پيمان صفردوست/ مهديه آقازماني/ الناز باقري نژاد/? پرونده?اي براي بيماري قرن در آستانه روز جهاني اين بيماري
ايدز؛ خيلي دور، خيلي نزديک

ايـــــــدز از بيماري‌هايي است كه در چند دهه‌ اخير، توجه بسياري از دست‌اندر‌كاران حوزه سلامت را به خود معطوف كرده و تلاش براي پيشگيري و مهار اين بيماري، همچنان يكي از دغدغه‌هاي اساسي دولتمردان كشورهاي مختلف است...

پيشرفت علم و دستيابي تدريجي پژوهشگران به روش‌هاي جديد علمي، باعث شده است تا شيوه‌نامه‌ و دستور‌العمل‌ها براي پيشگيري و مهار اين بيماري رفته‌رفته دچار تغييراتي شود و ايدز را از يك كابوس مهلك، به يك بيماري نسبتا قابل?كنترل تبديل كند. هر چند در حال حاضر درماني قطعي براي آن وجود ندارد. علاوه بر اين تحولات، آموزش‌هاي مستمر هم در اين سال‌ها نگاه جامعه را به مبتلايان اين بيماري تغيير داده تا آنها را فقط به عنوان يك «بيمار» و نه يك «مجرم»، بپذيرد. اما سهم كشور ما در اين تغيير و تحولات چقدر بوده است؟ به مناسبت روز ايدز نگاهي داشته?ايم از زواياي مختلف به اين بيماري.

گفت‌وگو با دكتر مسعود مرداني متخصص بيماري‌هاي عفوني، استاد دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي و عضو كميته كشوري ايدز

? تــازه?هــاي درمــان ايــدز

سلامت: آقاي دكتر! وقتي بيماري ايدز درمان ندارد و درنهايت منجر به مرگ افراد مي‌شود، پس ديگر چه لزومي براي اين تلاش‌ها وجود دارد؟

علم مهار، كنترل، پيشگيري و درمان تمام بيماري‌هايي كه امروز به عنوان بيماري‌هاي پيش‌پاافتاده و ساده مي‌شناسيم به‌تدريج به دست آمده است. اگر با اين نگرش به بيماري‌ها نگاه كنيم، مي‌توانيم به اميد پيداشدن راهي براي درمان آن نيز باشيم. اگر از ابتدا خود را مغلوب بدانيم، نخواهيم توانست قدم مثبتي برداريم. اگرچه ايدز درمان قطعي ندارد ولي پژوهشگران برتر دنيا از جمله انجمن متخصصان بيماري‌هاي عفوني آمريكا و متخصصان كشورهاي اروپاي غربي به اين نتيجه رسيده‌اند كه اگر دارو‌هاي موجود ضدايدز، در مراحل اوليه بيماري و در زمان مناسب براي بيماران تجويز شود، مي‌تواند باعث بهبود، افزايش طول عمر و از آن مهم‌تر، افزايش كيفيت زندگي مبتلايان شود. مصرف به موقع و صحيح داروهاي ضدايدز در كشورهاي پيشرفته دنيا، باعث شده است تا عفونت‌هاي فرصت‌طلب كه به دليل ضعف سيستم ايمني ناشي از ويروس HIV، انسان را از پا در‌مي‌آورند، به نحو چشمگيري كاهش پيدا کنند و ميزان مرگ‌و‌مير در اثر بيماري كاهش ‌يابد. ضمن اينكه استفاده از داروهاي ضدايدز توانسته تا حد زيادي از انتقال ايدز به افراد ديگر نيز جلوگيري كند.

سلامت: اين «زمان مناسب» چه زماني است؟

درمورد زمان شروع مصرف داروهاي ضدايدز دستورالعمل خاصي وجوددارد كه براساس تعداد سلول‌هاي سيستم ايمني (لنفوسيت‌هاي CD4) تنظيم مي‌شود. در دستورالعمل كشوري ما نيز زمان آغاز تجويز دارو برهمين‌اساس مشخص مي‌شود. در گذشته بنا بر اين بود كه دارو زماني تجويز شود كه تعداد لنفوسيت‌هاي CD4 شديدا کاهش يابد و به عدد 200 برسد. پس از مدتي، پژوهشگران متوجه شدند در اين مرحله، بسياري از بيماران دچار عفونت‌هاي فرصت‌طلب مي‌شوند و از بين مي‌روند بنابراين تصميم گرفتند درمان دارويي را زودتر آغاز كنند. به همين دليل راهکارهاي بسياري از كشورها در اين مورد تغيير كرد و مبناي شروع دارودرماني را رسيدن تعداد لنفوسيت‌هاي CD4 به 350 قرار دادند. البته برخي كشورها پا را فراتر از اين نيز گذاشتند و مبنا را بر 500 قرار دادند تا پيش از كاهش بيش از حد لنفوسيت‌هاي CD4 و آغاز فعاليت‌ عفونت‌هاي فرصت‌طلب، درمان آغاز شود.

سلامت: در كشور ما هم اين تغييرات اعمال شد؟

بله، در پي ايجاد اين تغييرات در دستورالعمل‌هاي كنترل ايدز در كشورهاي پيشرفته، ما نيز در سال گذشته در جلسه‌هاي برگزارشده در كميته كشوري، به اين نتيجه رسيديم كه راهکار ما نيز در اين زمينه به تغيير نياز دارد، بنابراين در بازبيني دستورالعمل كشوري، شروع درمان براي مبتلايان به ايدز را به 350 لنفوسيت CD4 افزايش داديم.

سلامت: دستورالعمل جهاني در اين مورد چه مي‌گويد؟

براساس تقسيم‌بندي سازمان جهاني بهداشت، ايدز 4 مرحله دارد؛ در مرحله اول و دوم نيازي به درمان ضدويروسي نيست و درمان در مراحل 3 و 4 بيماري ضرورت پيدا مي‌كند ولي در عين حال در صورتي كه لنفوسيت CD4 بيمار از 350 كمتر شود، بدون در نظر گرفتن علايم و مرحله بيماري، بايد درمان آغاز شود.

سلامت: درمان ايدز با چه داروهايي انجام مي‌شود؟

درمان دارويي، يك درمان 3 دارويي است. در كشور ما اغلب
2 گزينه دارويي اول، لاميوويدين و زيدوويدين است كه در سال‌هاي گذشته از كشورهاي ديگر وارد مي‌شد ولي در حال حاضر داخل كشور هم ساخته مي‌شود. بيشتر اين داروهاي توليدشده در اختيار مراكز مشاوره وزارت بهداشت قرار مي‌گيرند تا به بيماران داده شوند.

سلامت: داروي سوم چطور؟

داروي سوم معمولا افاويرنز (Effavirenz) است. اين دارو ساخت داخل نيست و از كشور هندوستان وارد مي‌شود.

سلامت: كيفيت آن با توجه به اينكه ساخت كشور هند است، تاييد شده است؟

اوايل نگراني در اين زمينه وجود داشت و فكر مي‌كرديم چون توليدكننده آن هند است، داروي موثري نيست ولي در حال حاضر با توجه به نتايج مثبت استفاده از دارو، معلوم شد داروي موثري است. خوشبختانه فعاليت مستمر شركت سازنده هندي در سال‌هاي اخير به حدي بوده كه قيمت داروهاي ضدايدز در دنيا را تا حد قابل‌توجهي كاهش داده و حتي مورد تاييد FDA نيز قرار گرفته است و خود آمريكايي‌ها از خريداران اين دارو از هند هستند.

سلامت: غير از اين 3 دارو، داروهاي ديگري نيز براي کنترل اين بيماري در كشور وجود دارد؟

بله، براي بيماراني كه دچار مقاومت ايدز هستند و افرادي كه همزمان با ايدز به هپاتيت B يا C مبتلا شده‌اند، داروهاي ديگري وجوددارد. اگر بيمار همزمان به ايدز و هپاتيت مبتلا باشد، دارويي به نام «تنوفووير» برايش تجويز مي‌شود كه اخيرا (از حدود يك سال پيش) در كشور نيز توليد مي‌شود. اين دارو، داروي انتخابي هپاتيتB است كه اثر ضدايدز نيز دارد. براي بيماران مبتلا به هپاتيتC و ايدز نيز معمولا از داروهاي «اينترفرون» يا «ريبوويرين» استفاده مي‌شود.

سلامت: براي بيماراني كه دچار مقاومت دارويي به اين داروها شده‌اند هم داروي خاصي توليد شده است؟

در موارد مقاومت‌هاي دارويي، دارويي به نام كلترا (kalatra) تجويز مي‌شود كه به‌طور عمده ساخت كشورهاي اروپاي غربي است. خوشبختانه سالانه مقداري از اين دارو از طريق سازمان?هاي UNaids سازمان?هاي‌ UNdp و سازمان جهاني بهداشت به‌صورت اهدايي در اختيار كشور ما قرار مي‌گيرد. غير از اين موارد، معمولا وقتي با عوارض داروهاي رده اول مواجه مي‌شويم، از دارويي موسوم به «آتنازاوير» استفاده مي‌كنيم كه به‌صورت محدود وارد كشور مي‌شود.

سلامت: كشورهاي پيشرفته هم از همين داروها استفاده مي‌كنند؟

تا حدودي، بله. در كشورهايي مثل آمريكا و استراليا وقتي عامل بيماري در فرد تشخيص داده شد و انديكاسيون درمان داشت، داروهاي امتريسيتابين (Emtricitabine) و تنوفووير (Tenofivor) تجويز مي‌شود. البته سازندگان از تلفيق اين 2 دارو، دارويي به نام تراوودا (Travuda) توليد كرده‌اند كه موثرترين داروي ضدايدز در دنيا محسوب مي‌شود. تروودا و افاويرنز براي بيماران تجويز مي‌شود و نتايج تحقيقات نشان داده است اين تركيب دارويي احتمال پاك شدن بدن از ويروس و بهبود حال بيمار را سريع‌تر و عمر او را بيشتر مي‌كند. البته شركت‌هاي دارويي اخيرا «تراوودا» و «افاويرنز» را نيز در قالب يك قرص به بيماران عرضه کرده‌اند.

سلامت: يعني در اين كشورها بيماران در روز فقط يك قرص مصرف مي‌كنند؟

بله، اين كار مطابق توصيه متخصصاني است که توصيه مي‌کنند براي تقويت رواني بيماران، تعداد دفعات مصرف دارو در روز به حداقل برسد و داروها به صورت تركيبي به بيمار داده شوند. در حال حاضر در اين كشورها بيماران برخلاف گذشته كه مجبور بودند در روز حتي در برخي موارد 13 تا 14 قرص مصرف ‌کنند، با خوردن فقط يك قرص در ساعت‌هاي اوليه روز، به فعاليت معمول و روزانه خود مي‌پردازند و از كيفيت زندگي بالاتري نيز برخوردارند.

سلامت: چرا ما در كشور از اين داروها استفاده نمي‌كنيم تا نتايج بهتري بگيريم؟

درمان 3 دارويي‌اي كه ما در حال حاضر در كشور داريم، درمان بدي نيست و از نظر سازمان جهاني بهداشت نيز براي كشورهايي كه منابع مالي محدود دارند، توصيه‌شده است. ما در كشور اين داروها را رايگان در اختيار بيماران قرار مي‌دهيم و براي اينكه بتوانيم درمان‌هايي مشابه آنچه در كشورهايي مثل استراليا و آمريكا وجود دارد به بيماران كشور خود عرضه کنيم، با 2 مشكل عمده مواجه هستيم؛ به دليل برخي تحريم‌ها، كشورهاي توليدكننده، اين داروها را در اختيار ما نمي‌گذارند و مشكل ديگري نيز كه وجود دارد اين است كه حتي اگر توليدكنندگان داروهاي خود را در اختيار ما بگذارند، بايد نيمي از بودجه وزارت بهداشت را فقط براي خريد اين داروها صرف كنيم كه اين كار با توجه به اولويت‌ها در حوزه سلامت و توانايي مالي اين وزارتخانه، امكان‌پذير نيست.

ايـدز در آيـنـه آمـار

23000 نفر در ايران ايدز دارند

براساس آمار اعلام شده از دانشگاه‌هاي علوم پزشكي و خدمات بهداشتي درماني، تا تاريخ اول تيرماه سال 1390 مجموعا 23 هزار 125 نفر افراد مبتلا به ايدز در كشور شناسايي شده‌اند.




5/91%

مبتلايان را مردان تشکيل مي‌دهند

5/91 درصد را مردان و 5/8 درصد را زنان تشكيل مي‌دهند و تاكنون 4 هزار و 311 نفر از افراد مبتلا فوت كرده‌اند.




5/46%

در گروه سني 25 تا 34 سال

5/46 درصد از مبتلايان به ايدز در زمان ابتلا در گروه سني 34 – 25 سال قرار داشته‌اند كه بالاترين نسبت در بين گروه‌هاي سني را به خود اختصاص مي‌دهند. علل ابتلا به ايدز در بين كل مواردي كه از سال 1365 تاكنون در كشور به ثبت رسيده، به ترتيب تزريق با وسايل مشترك در مصرف‌كنندگان مواد (8/69 درصد)، رابطه جنسي (10 درصد)، دريافت خون و فرآورده‌هاي خوني (1/1 درصد) و انتقال از مادر به كودك (8/0 درصد) بوده و راه انتقال در 3/18 درصد از اين گروه نامشخص مانده است.


1/21% روابط جنسي


4/66% اعتياد تزريقي

در مقايسه اين آمار با مواردي كه ابتلاي آنها در سال 1389 گزارش شده، اعتياد تزريقي 4/66 درصد، برقراري روابط جنسي 1/21 درصد و انتقال از مادر مبتلا به كودك 5/2 درصد موارد را تشكيل داده است. در 10 درصد از موارد شناسايي شده در اين سال راه انتقال نامشخص و هيچ مورد جديد ابتلا از راه خون و فرآورده‌هاي خوني گزارش نشده است