مکانيسم تهوع و استفراغ

طغيان دستگاه گوارش

استفراغ بيرون‌رانده شدن پرفشار محتويات معده و بخش ابتدايي روده است. شمار زيادي از بيماري‌ها که بسياري از آنها بيماري‌هاي اوليه دستگاه گوارش نيستند، ممکن است با استفراغ بروز کنند. بدون توجه به اينکه علت استفراغ چه باشد، استفراغ مي‌تواند پيامدهاي وخيمي داشته باشد،‌ از جمله به هم خوردن تعادل اسيد و باز در بدن، کاهش حجم آب و املاح در بدن، سوء‌تغذيه و ذات‌الريه ناشي از ورود مواد استفراغي به درون ريه‌ها.


کنش استفراغ

استفراغ نتيجه نهايي سه رويداد زير است:


تهوع: تهوع تجربه ذهني و ناخوشايندي است که توصيف آن براي افراد مشکل است. از لحاظ فيزيولوژيک تهوع معمولا همراه با کاهش حرکات معده و افزايش تون عضلاني در روده کوچک است. به علاوه اغلب جهت حرکات کرمي (پريستالتيس) معمول بخش فوقاني روده کوچک معکوس و رو به بالا مي‌شود.

عق‌زدن: عق‌زدن به حرکات اسپاسمي عضلات تنفسي گفته مي‌شود که هنگام بسته بودن گلوت (دريچه ناي) رخ مي‌دهد. هنگامي که اين حرکات رخ مي‌دهند، بخش تحتاني معده (آنتروم) منقبض مي‌شود و بخش فوقاني (قله معده)‌ و دريچه فوقاني معده (کارديا) شل مي‌شوند. فشار منفي درون قفسه سينه ناشي از حرکات تنفسي در مقابل گلوت بسته، باعث مي‌شود، بخش شکمي مري و کارديا به طور مکرر به درون قفسه سينه وارد شوند.

استفراغ: هنگامي رخ مي‌دهد که محتويات معده و اغلب روده کوچک به سمت بالا رانده و از دهان خارج ‌شوند. اين حرکت ناشي از رشته‌اي از رويدادهاي کاملا هماهنگ‌شده است که مي‌توان آن را به صورت اين چند مرحله توصيف کرد:

يک نفس عميق کشيده مي‌شود، گلوت بسته مي‌شود و حنجره بالا مي‌‌آيد تا دريچه فوقاني مري باز شود. همچنين کام نرم به بالا مي‌رود تا منافذ پشتي بيني را ببندد.

هم زمان با حرکت ديافراگم (پرده عضلاني ميان قفسه سينه و شکم)، درون قفسه سينه فشار منفي ايجاد مي‌شود که باز شدن مري و دريچه انتهايي آن را تسهيل مي‌کند.

هم زمان با حرکت رو به پايين ديافراگم، عضلات شکم به شدت منقبض مي‌شوند، معده را مي‌فشارند و بنابراين فشار درون معده را بالا مي‌برند. در حالي که دريچه خروجي معده (پيلور) بسته است و دهانه مري نسبتا باز است، مسير خروجي براي محتويات معده باز است.

گرچه رشته رويدادهايي که در بالا ذکر شد، به طور معمول رخ مي‌دهند اما اجتناب‌ناپذير نيستند. استفراغ گاه به طور ناگهاني و در غياب نشانه‌هاي هشداردهنده قبلي بروز مي‌کند. يک علت شايع استفراغ جهنده انسداد مجراي خروجي معده است که اغلب در نتيجه بلع يک جسم خارجي رخ مي‌دهد. يک واکنش بدني که شبيه به استفراغ به نظر مي‌رسد اما بايد آن را از استفراغ افتراق داد،‌ برگرداندن غذا به دهان (رگورژيتاسيون) است. رگورژيتاسيون خروج بي‌فشار مواد غذايي از دهان است که اغلب حتي پيش از آنکه مواد غذايي به معده رسيده باشد، رخ مي‌دهد و معمولا نتيجه بيماري مري است.

کنترل عصبي استفراغ

مجموع فعاليت‌هاي پيچيده‌‌اي که به استفراغ مي‌انجامد، بيانگر آن است که استفراغ بايد تحت کنترل مراکز عصبي مرکزي باشد و همين‌گونه هم است. درون ساقه مغز دو واحد مجزا از لحاظ ساختماني و کارکردي وجود دارند که استفراغ را کنترل مي‌کنند:

مراکز دوجانبه استفراغ که در تشکيلات شبکه‌اي بصل‌النخاع (پياز مغز) قرار دارند پيام‌ها را از شمار زيادي از منابع خارجي دريافت مي‌کنند و تحريک آنها نهايتا به استفراغ منتهي مي‌شود. تحريک الکتريکي اين مرکز باعث القاي استفراغ مي‌شود و تخريب اين مراکز در حيوانات آنها را نسبت به داروهاي استفراغ‌زا مقاوم مي‌کند. مراکز مغزي استفراغ پيام‌هاي آوران عصبي را از دست کم چهار منبع دريافت مي‌کنند:

1- ناحيه آغازگر گيرنده شيميايي

2- اعصاب آوران احشايي از دستگاه گوارش (اعصاب واگ و سمپاتيک): پيام‌هاي اين اعصاب عوارضي مانند اتساع معده و روده (که محرکي قوي براي استفراغ است) يا تحريک پوشش مخاطي آنها را به مغز خبر مي‌دهند.

3- اعصاب آوران احشايي خارج از دستگاه گوارش: شامل پيام‌هايي از مجاري صفراوي، صفاق (پرده پوشاننده احشاي شکم)، قلب و بسياري اندام‌هاي ديگر است. اين پيام‌هاي ورودي به مرکز استفراغ توضيح‌دهنده اين است که چرا براي مثال سنگ مجراي مشترک صفرا در يک بيمار مي‌تواند در او استفراغ ايجاد کند.

4- اعصاب آوران از مراکز خارج بصل‌النخاع در مغز: روشن است که برخي از تحريک‌هاي رواني (رايحه‌‌ها، ترس)، اختلال بخش دهليزي گوش داخلي (بيماري حرکت يا ماشين‌زدگي) و ضربه مغزي مي‌توانند استفراغ ايجاد کنند.

ناحيه آغازگر گيرنده شيميايي(ِctz) ،مجموعه‌اي دوطرفه از مراکز عصبي در ساقه مغز هستند که زير کف بطن چهارم مغز قرار مي‌گيرند. تحريک الکتريکي اين مراکز استفراغ ايجاد نمي‌کند اما داروهاي استفراغ‌آور تنها در صورتي که اين مراکز سالم باشند، مي‌توانند عمل کنند. «ناحيه آغازگر گيرنده شيميايي» در واقع به عنوان گيرنده‌هاي شيميايي قي‌آور براي مراکز استفراغ عمل مي‌کند. تغييرات شيميايي در بدن (مصرف داروهاي قي‌‌آور، بالا بودن اوره خون، کمبود اکسيژن خون و عارضه کتواسيدوز ديابتي) ‌به وسيله اين مراکز حس مي‌شوند و بعد پيام‌هاي تحريک‌کننده‌اي ‌را به مراکز استفراغ مي‌فرستند. بسياري از داروي ضداستفراغ با اثر کردن بر ناحيه آغازگر گيرنده شيميايي، مانع استفراغ مي‌شوند. به طور خلاصه، دو گروه پايه‌اي از مسيرها- يکي مسير عصبي و ديگر مسير شيميايي- به فعال شدن مراکز استفراغ که استفراغ را شروع و کنترل مي‌کنند، منجر مي‌شوند. مي‌توانيد مراکز استفراغ در مغز را به عنوان فرمانده ارشدي در نظر بگيريد که تصميم آخر را مي‌گيرد. اين تصميم بر اساس اطلاعات داده‌ شده از مجموعه‌اي از مشاوران است. در ميان آنها «ناحيه آغازگر گيرنده شيميايي» نفوذ قابل‌توجهي دارد. گرچه تصويري که در اينجا ارايه داديم تا حدود زيادي ساده شده است و بسياري از جزييات در آن نيامده است اما اساس فيزيولوژي و داروشناسي استفراغ را توضيح مي‌دهد.

علل و عواقب استفراغ

تهوع و استفراغ نشانه‌هايي رايج و نگران‌کننده هستند که علل متعددي دارند

تقريبا هر کسي زماني در زندگي‌ا‌ش دچار تهوع و استفراغ شده است. گر چه اين نشانه‌ها بسيار ناخوشايند هستند،‌ معمولا علل آنها جدي نيست. هنگامي که علت اين نشانه‌ها شناخته شد، درمان اغلب امکان‌پذير است. همان‌طور که گفته شد، مغز حاوي مرکزي است که بازتاب عصبي مربوط به استفراغ را کنترل مي‌کند. استفراغ در نتيجه تحريک گيرنده‌هايي در جاهاي متفاوت بدن -که لزوما ممکن است مربوط به دستگاه گوارش نباشد- بروز مي‌کند. پيام‌ها از معده و بخش فوقاني روده که به اين مرکز وارد مي‌شوند و مي‌توانند ايجاد تهوع و احتمالا استفراغ کنند، ممکن است در نتيجه تحريک‌هاي گوناگوني ايجاد شوند:

آسيب به ديواره معده يا ورود مواد سوزاننده به دستگاه گوارش. همچنين سموم شيميايي، الکل يا سم‌هاي باکتريايي ممکن است از اين طريق مرکز استفراغ را تحريک کنند. شماري از داروها مي‌توانند باعث تهوع و گاهي استفراغ شوند. داروهاي ضدالتهابي غيراستروييدي مانند آسپرين و ايبوپروفن شايع‌ترين داروهاي ايجادکننده تهوع هستند. پاسخ ايمني به بيماري ناشي از ويروس‌ها يا باکتري‌ها در معده هم ممکن است باعث تهوع شود. مرکز استفراغ در مغز به برخي تغييرات در خون هم حساس است. علت تهوع و استفراغ حين بارداري نامعلوم است. اين عارضه را به اشتباه «تهوع صبحگاهي» مي‌نامند. اما اغلب زناني که گرفتار آن شده‌اند مي‌دانند اين حالت تنها در صبح‌ها رخ نمي‌دهد. تصور مي‌شود تغييراتي در ميزان استروژن خون عامل اين عارضه باشد. گرچه موارد ساده استفراغ ندرتا باعث مشکلي مي‌شود،‌ گاهي استفراغ ممکن است به عواقبي جدي مانند ذات‌الريه ناشي از وارد شدن مواد استفراغي به ريه‌ها بينجامد. به علاوه استفراغ‌‌هاي شديد يا مکرر به اختلال تعادل اسيد و باز، کم‌‌آبي بدن و تخليه املاح يا الکتروليت‌ها منجر مي‌شوند. در چنين مواردي بايد با تشخيص علت زمينه‌اي و انجام درمان اختصاصي استفراغ را مهار کرد اما تشخيص فوري علت استفراغ اغلب ساده نيست و در کوتاه‌‌مدت مي‌توان از تجويز داروهاي ضداستفراغ براي مهار استفراغ و کاهش عواقب آن استفاده کرد.