دکتر فرهاد فيلي /اطفال

از چند سال گذشته، آزمون‌هاي ژنتيک وارد حوزه‌ و قلمروي جديدي شده است. توان طب در انجام آزمون‌هاي DNA -بنياد و شناسايي تأثير پذيري انسان نسبت به سرطان، بيماري قلب، ديابت و بسياري از بيماري‌هاي ديگر، داراي تأثير فراوان بر طب عملي بوده است.



خبرگان پيش‌بيني مي‌کنند که به فضل پيشرفتهايي که در تکنولوژي در چند ساله‌ي اخير به دست آمده است، ظرف چند سال آينده قادر خواهيم بود در دوره‌ي نوزادي غربالگري انجام داده و هر نوع جهش (موتاسيون) و هر نوع پلي‌مرفيسم موجود را شناسايي کنيم. اين غربالگري امکان خواهد داد تا حساسيت‌هاي فردي نسبت به بيماري‌ها را که احتمالاً در طول زندگي به وجود خواهند آمد شناسايي کنيم. باوجودي که هنوز اين تکنولوژي دوره‌ي شيرخواري خود را طي مي‌کند ولي از اين نظر که بايد در انتظار بود تا در کودک نشانه‌ها و شناسه‌هاي بيماري‌ به وجود آيد و آنگاه با دارو و ساير روشهاي درماني واکنش‌ نشان داد، انقلابي در طب اطفال پديد آمده است زيرا ديگر مي‌توان بيماري را پيش‌بيني کرد. اين تکنولوژي به طبيبان اطفال، اين فرصت را مي‌دهد تا به روشي کاملاً تازه به بيمار کمک کنند يعني در نظر اول از بروز نشانه‌ها و شناسه‌ها پيشگيري کنند.

مانند تمام موارد تکنولوژي‌هاي تازه، هر مطلب خود با يک ياچند موضوع ناگوار همراه است. به عنوان مثال، تعبير نتايج در اين آزمون پيشرفته به خبرگي خاص در ژنتيک‌ و ژنوميک نيازمند خواهد بود. متأسفانه، تعبير يافته‌هاي ژنتيک‌ غالباً مانند تشخيص کم خوني براساس هموگلوبين سرم و تراز هماتوکريت آسان نيست. در نتايج آزمون‌ ژنتيک غالباً پلي مرفيسم ديده مي‌شود و بسياري از اين انواع طبيعي خوشخيم بوده و به بيماري ارتباطي ندارند. به اين جهت براي انجام اين افتراق مهم به مشاوره‌ي فوق‌تخصصي نياز خواهد افتاد.

پزشکان اطفال در تعبير آزمون‌هاي غربالگري نوزاد، تأثير بسزا دارند. خوشبختانه در اکثريت کودکان، نتايج اين آزمون‌‌ها طبيعي است و به پيشگيري نياز نيست. اما در صورتي که وجود ناهنجاري‌ تشخيص داده شود، ارجاع به متخصص براي تسهيل انجام مداخله‌ي زودرس الزامي است که در بعضي موارد در سلامت دراز مدت کودک تأثير فراوان خواهد داشت. همچنين مي‌توان خانواده‌هايي را که تقاضاي مشاوره دارند به متخصص ژنتيک ارجاع داد تا در مورد احتمال رجعت در نسل آينده و انجام آزمون‌هاي ديگر ژنتيک‌ به بحث بنشينند.

فراتر از غربالگري ژنتيک استاندارد نوزاد، نقش طبيب اطفال در مورد غربالگري و آزمودن نابساماني‌هاي اختصاصي ژنتيک محدود است. اما در مواردي طبيب اطفال مي‌تواند به راحتي دستور انجام آزمون‌هاي ژنتيک را بدهد و آنها را تعبير نمايد.
به عنوان مثال، انجام دادن آزمون‌ در کودکان دچار ناتواني‌هاي عقلاني و نابساماني‌ طيف اوتيسم (در خودماني) به صورت استاندارد در آمده است. به عنوان رديف اول آزمون در اين ‌گونه کودکان، معمولاً مي‌توان آزمون‌ هيبريديزاسيون ژنوميک مقايسه‌يي ميکرواري بنيان microarray - based comparative genomic hybridization assay يا (CGH) را انجام داد. اين آزمون به مقياس وسيع جانشين آناليز «هاي‌ريزولوشن کروموزوم» در اين گروه شده است. همچنين مي‌توان آزمون DNA براي سندرم ايکس شکننده‌ fragile X syndrome را انجام داد که شايع‌ترين علت ارثي ناتواني‌هاي عقلاني است. از آنجا که نتيجه‌ي اين آزمون‌ در 80 تا 90% اين کودکان طبيعي است، معمولاً طبيب اطفال، خود مي‌تواند، انجام اين آزمون را دستور دهد. اما در صورتي که نتيجه‌ي ارزيابي ژنتيک غير طبيعي باشد، بايد به مشاوره‌ي ژنتيک اقدام کرد.

عامل ديگري که بايد در نظر داشت، به بازار آمدن کيت‌هاي آزمون‌ ژنتيک است که به طور مستقيم در دسترس مصرف کننده‌ مي‌باشد. اين امر سبب گسترش غربالگري استاندارد نوزادان مي‌شود. در اين کيت‌ها گاه از مارکرهاي ژنتيک‌ براي پيش‌بيني تأثيرپذيري نسبت به شرايط خاص استفاده شده است. بعد از انجام اين آزمون‌ها غالباً لازم است خانواده با همکاري طبيب اطفال و يا بدون کمک وي، يک نمونه‌ي DNA رابه آزمايشگاه رفرانس بفرستد. آزمايشگاه نيز جواب را مستقيماً به خانواده عودت مي‌دهد. در اين مورد نيز، تعبير و تفسير نتايج آزمايشگاه دشوار است و نياز به راهنمايي ملموس مي‌باشد. گاهي، تفسير نتايج واضح است ولي در ساير موارد ممکن است فريبنده باشد و به هر حال در صورت وجود شک مي‌توان نتايج به دست آمده را به متخصص ژنتيک طبي يا مشاور ژنتيک ارجاع داد.

وقتي کودکي به متخصص ژنتيک ارجاع مي‌شود، بايد تمام نتايج آزمون‌هاي پيشين، تمامي آزمون‌هايي که متخصصان ديگر انجام داده‌اند و غربالگري نوزاد نيز ارسال شود. آزمون‌هاي ژنتيکي که در دوران بارداري روي مادر انجام شده است (مثل آمنيوسنتز، نمونه‌برداري از پرزکوريون، سونوگرام‌ها، و يا آزمون‌هاي غربالگري بيوشيمي) از اهميت خاص برخوردارند. همچنين تمام يافته‌هاي تصويرسازي از جمله MRI يا CT اسکن نيز بايد ارسال شود.
در مشاوره‌ با خانواده در مورد نتايج آزمون‌هاي ژنتيک بايد با احتياط عمل کرد. اين مسأله پيچيده‌تر از آن چيزي است که تصور مي‌شود و به عنوان نتايج آزمون‌ براي نابساماني‌ ژن منحصر به فرد ممکن است تغيير شناخته نشده‌ي قبلي DNAي کودک را آشکارسازد. اين يافته‌ ممکن است يک پلي مرفيسم خوش خيم باشد که داراي پيامدهاي باليني نيست و يا ممکن است موتاسيون پاتوژنيکي باشد که سبب بروز شناسه‌ها و نشانه‌هاي کودک شده است.
فقط اطلاع دادن به خانواده در مورد اين يافته‌کافي نيست. براي آنکه نقطه‌ي ابهامي ‌وجود نداشته باشد، والدين نيز بايد آزموده شوند. در صورتي که يک والد يا هر دو داراي همين تغيير ژنتيک باشند، ممکن است پلي مرفيسم از نوع خوش‌خيم باشد. به عکس در صورتي که در هيچيک از والدين، اين موتاسيون وجود نداشته باشد، ممکن است نتيجه‌ي آزمون‌ کودک انعکاسي از تغيير خود انگيخته‌ي ژنتيک بوده و اين احتمال را افزايش دهد که آنچه يافته شده، علت حالت باليني موجود است.
به طور کلي، سه دسته از کودکان به انجام آزمون‌ ژنتيک نياز دارند.


دسته‌ي اول
کودکاني که به ناهنجاري‌هاي متعدد مادرزادي يا خاصه‌هاي ديسمورفيک دچارند. ممکن است اين يافته‌ها به علت ناهنجاري‌هاي کروموزومي، موتاسيون‌هاي يک ژن يا عوامل تراتوژن‌ به وجود آمده باشند. در اين کودکان، براي اطمينان از اين امر که آزمون‌هاي مناسب انجام شده است، مشاوره‌ي ژنتيک ضروري است.

گروه دوم
کودکاني که ممکن است به آزمون‌ ژنتيک نيازداشته باشند آنهايي هستند که به انحراف از رشد مشخص يا انحراف پارامترهاي «طبيعي» رشد در چند سال اول زندگي دچارند، اين‌گونه کودکان ممکن است به ناهنجاري‌هاي کروموزومي، موتاسيون‌هاي يک ژن و يا بيماري‌ متابوليک زمينه ساز دچار باشند. بايد تشنج ها، پسرفت‌ رشد، نارسايي رشد و آشفتگي‌هاي تنفسي را نيز به يادداشت که احتمالاً داراي اتيولوژي ژنتيک يا متابوليک مي‌باشند.
پيش از صدور دستور انجام آزمون‌ ژنتيک لازم است سابقه‌ي کامل بيماري و سابقه‌ي خانوادگي‌اش تهيه شده ومعاينه‌ي جسمي کامل انجام شود.

گروه سوم
کودکاني که داراي پيشينه‌ي خانوادگي عضو درجه‌ي اول يا دوم مبتلا به بيماري ژنتيک‌ هستند و از ارزيابي ژنتيک‌ سود خواهند برد را تشکيل مي‌دهند. به عنوان مثال، حتي پيش از وجود نشانه‌ها، آزمودن کودکي که داراي برادرمبتلا به ديستروفي عضلاني دوشن است و يا يکي از منسوبانش به فيبروز کيستيک مبتلا است در صورتي که تشخيصي مشابه از ارزيابي حاصل شود، زندگي‌اش نجات خواهد يافت