بزرگ بودن طحال (مقالات و گزارشات)

[دکتر نادر]

طحال غالبا در بیماریهای بسیار متنوع سیستمیک در گیر می شود.در حقیقت در تمامی موارد تغییرات طحالی ثانویه به بیماری است که به طور اولیه در جای دیگر قرار دارد. ضمن اینکه در اکثر قریب به اتفاق موارد تظاهر ضایعه طحالی به صورت بزرگی است. تخریب بیش از حد سلولهای قرمز , لکوسیت ها و پلاکت ها , ممکن است توسط طحال صورت بپذیرد. ارزشیابی بزرگی طحال یک مشکل بالینی شایع است که به میزان قابل توجهی با شناخت محدودیت های معمول بزرگی طحال که توسط بیماری مورد نظر ایجاد می گردد قابل حل است. آشکارا اشتباهی بزرگ خواهد بود اگر بزرگی طحال تا لگن خاصره را به کمبود ویتامین b12
منتسب کنیم و همچنین اگر بپذیریم که بیماری مبتلا به لوسمی میلوئید مزمن کلاسیک به بزرگی طحال دچار نشده است. بنا براین ما برای کمک به تشخیص , لیستی را ارائه کرده ایم که بر اساس میزان بزرگی طحال که مشخصا به وجود آمده رده بندی شده است:

بزرگی شدید طحال: وزن بیش از 1000 گرم

1- اختلالات میلوپرولیفراتیو مزمن ( مثل لوسمی میلوئید مزمن , متاپلازی میلوئید همراه با میلوفیبروز)
2- لوسمی لنفوسیتیک مزمن ( با شدت کمتر )
3- لوسمی سلول موئی
4- لنفوم ها
5- مالاریا
6- بیماری گوشه
7- تومور های اولیه طحال ( نادر )


بزرگی متوسط طحال : بین 500 تا 1000 گرم

1- بزرگی طحال ناشی از احتقان مزمن ( افزایش فشار خون باب یا انسداد ورید طحالی )
2- لوسمی های حاد ( نه همیشه )
3- اسفروسیتوز ارثی
4- تالاسمی ماژور
5- کم خونی همولیزی خود ایمن
6-آمیلوئیدوز
7- بیماری نیمن پیک
8- هیستوسیتوز لانگر هانس
9- التهاب مزمن طحال( بویژه در آندوکاردیت عفونی )
10- سل , سارکوئیدوز , حصبه
11-کارسینوم یا سارکوم کاپوزی

بزرگی خفیف طحال: وزن کمتر از 500 گرم

1- التهاب حاد طحال
2- احتقان حاد طحال
3- منو نوکلئوز عفونی
4- اختلالات تب دار حاد متفرقه , از جمله سپتی سمی , لوپوس اریتماتوی سیستمیک و عفونت های داخل شکمی

به نقل از کتاب پاتولوژی رابینز 2007

[دکتر نادر]

اسپلنومگالي يافته‌اي شايع در طيف وسيعي از بيماري‌ها به شمار مي‌رود. البته اسپلنومگالي شديد (massive) هميشه نشانگر يک پاتولوژي زمينه‌اي است. معمولا تعريف اسپلنومگالي شديد عبارت است از گسترش کامل طحال به ربع تحتاني چپ يا لگن يا رد شدن آن از خطر وسط شکم. طحال‌هاي بسيار بزرگ (massive) حداقل 1000-500 گرم وزن دارند.

در يک مطالعه گذشته‌نگر براي ارزيابي اسپلنومگالي در 2056 بيماري که در سال‌هاي 1995-1913 به يک مرکز پزشکي دانشگاهي بزرگ مراجعه کرده بودند، شايع‌ترين اختلالات همراه با اسپلنومگالي عبارت بودند از اختلالات خوني، عفوني، کبدي، احتقاني و التهابي. در ميان بيماران دچار اسپلنومگالي شديد 31 يک اختلال خوني، 17 بيماري کبدي و 8 بيماري عفوني داشتند. لوسمي‌هاي مزمن بيشتر با اسپلنومگالي شديد همراه بودند. توانايي کشف اسپلنومگالي در معاينه فيزيکي و دانستن تشخيص‌هاي افتراقي اسپلنومگالي شديد مي‌تواند تشخيص و درمان به موقع وضعيت‌هاي همراه با اسپلنومگالي شديد را تسهيل نمايد. در اين مقاله معاينه فيزيکي طحال و نيز روش‌هاي تصويربرداري طحال و علل اسپلنومگالي شديد مرور مي‌‌گردد. جزئيات درمان بيماري‌هاي مسبب اسپلنومگالي شديد فراتر از مجال اين مقاله است.

آناتومي و کارکرد طبيعي

طحال در قسمت خلفي ربع فوقاني چپ قرار دارد و از بالا توسط ديافراگم و از قدام توسط پايين قفسه سينه محصور شده است و محور طولي آن در موازات دنده دهم در خط آگزيلاري مياني قرار دارد. به طور متوسط وزن يک طحال طبيعي 250-100 گرم است. اندازه طحال به سن، جنس و وضعيت بدن بستگي دارد. طحال به عنوان يک عضو لنف‌ساز(lymphopoietic) حاوي 25 لنفوسيت‌هاي بدن بوده، به ايجاد ايمني سلولي و هومورال کمک مي‌‌کند و در پاسخ‌هاي ايمني بر ضد پاتوژن‌هاي موجود در خون شرکت مي‌نمايد. طحال به عنوان يک صافي نيز کار مي‌کند و باکتري‌هاي اپسونيزه شده و نيز گويچه‌هاي سرخ مسن و آسيب‌ديده را از گردش خون برمي‌دارد. به طور طبيعي حدود يک سوم پلاکت‌هاي موجود در گسترش خون در طحال محصور (sequestered) هستند.

رويکرد به ارزيابي

شرح حال و معاينه فيزيکي

نشانه‌ها و علايم اسپلنومگالي به اندازه طحال و حاد يا مزمن بودن بيماري زمينه‌اي بستگي دارد. يک فرآيند عفوني حاد ممکن است باعث تندرنس در ربع فوقاني چپ گردد. به خصوص درد پلورتيک همراه با تب و تندرنس در ربع فوقاني چپ ممکن است به نفع يک آبسه طحالي ناشي از آندوکارديت يا سايش(rub) باشد. انفارکتوس طحال مي‌تواند با درد، فقدان تب و وجود راب قابل سمع تظاهر کند. در صورت بزرگ شدن آهسته يک طحال بسيار بزرگ، علايم مي‌توانند شامل درد در ربع فوقاني چپ، احساس پري شکم، درد ارجاعي در شانه چپ يا سيري زودهنگام و کاهش وزن باشند.

روش‌هاي لمس و دق بسياري براي معاينه يک طحال بزرگ وجود دارد. سه روش لمس در وضعيت درازکش به پشت توصيف شده‌اند که عبارتند از لمس دو دستي، بالوتمان و لمس از بالاي بيمار. در لمس دودستي، دست چپ معاينه‌کننده در قدام و پايين قفسه سينه چپ قرار مي‌گيرد و پوست روي طحال را به سمت حاشيه دنده‌اي مي‌کشد. با دست راست، فشار تدريجي به ربع فوقاني چپ وارد مي‌آيد. ممکن است يک طحال مختصري بزرگ تنها در دم عميق به دست بخورد. شل کردن بيمار با استفاده از اندکي فلکسيون اندام‌هاي تحتاني معاينه را‌ آسان خواهد کرد. لمس بايد از قسمت وسط سمت چپ شکم يا حتي پايين‌تر آغاز گردد تا از ناديده نگرفتن يک طحال بسيار بزرگ اطمينان حاصل گردد.

اگر لبه تحتاني يک طحال بسيار بزرگ در ربع تحتاني چپ يا لگن واقع باشد، ممکن است آسان‌تر باشد که لبه داخلي طحال را در خط وسط يا حتي ربع فوقاني راست لمس نمود. گاهي به صورت طبيعي ممکن است مضرس بودن لبه داخلي طحال احساس شود. در روش بالوتمان، دست چپ معاينه‌کننده زير جدار خلفي قفسه سينه چپ قرار مي‌گيرد و بالا آورده مي‌شود و سپس دست راست به سطوح پايين‌تر در ربع فوقاني چپ فشار وارد مي‌کند. بالاخره براي لمس طحال از بالاي بيمار، معاينه‌کننده پشت شانه چپ بيمار مي‌ايستد و در حالي که بيمار نفس عميقي مي‌کشد، نوک انگشتانش را زير حاشيه دنده‌اي چپ قرار مي‌دهد. در يک روش ديگر براي لمس، بيمار به پهلوي راست مي‌خوابد. در اين وضعيت طحال به سمت قدام مي‌رود و عضلات جدار شکم شل‌تر هستند و در نتيجه لمس طحال‌هاي کمي بزرگ تسهيل مي‌گردد. يافته‌هاي مثبت کاذب و منفي کاذب در معاينه طحال شايع هستند و با وضعيت بدن بيمار، اندازه طحال، وجود آسيت، مهارت معاينه‌کننده يا برجستگي اعضاي ديگر در ربع فوقاني چپ مرتبط هستند. در يک مطالعه تا 20 طحال‌هاي با وزن تخميني 900 گرم قابل لمس نبودند.

در يک روش شايع، دق از فضاي نيمه هلالي تروب(Traub) استفاده مي‌شود که ناحيه‌اي تمپانيک بر روي حباب معده در همي‌توراکس خارجي است. از لحاظ آناتوميک حدود اين فضا عبارتند از دنده ششم چپ در بالا، خط آگزيلاري مياني در خارج و حاشيه دنده‌اي چپ در پايين. در اسپلنومگالي ناحيه تمپانيک به سمت پايين و يا داخل جابه‌جا مي‌شود و ممکن است در دق روي اين ناحيه طبيعتا تمپانيک، ماتيته احساس گردد. در بيماران دچار ضخيم‌شدگي يا افيوژن پلور در سمت چپ و در بيماراني که اندکي پس از صرف يک وعده غذايي سنگين معاينه مي‌شوند، ممکن است نتايج مثبت کاذب به دست آيد. بنابر يافته‌هاي يک مطالعه که از سونوگرافي به عنوان استاندارد طلايي براي تشخيص اسپلنومگالي استفاده کرد، حساسيت دق روي فضاي تروب 62 و ويژگي آن 72 است. بنابر يافته‌هاي مطالعه ديگري که از سونوگرافي براي تشخيص اسپلنومگالي استفاده نمود، حساسيت ماتيته در فضاي تروب به علاوه طحال قابل لمس تنها 46 و حساسيت آن 97 است.


تصويربرداري

هم سونوگرافي و هم سي‌تي‌اسکن براي مشاهده طحال قابل استفاده‌اند (شکل‌هاي 1 و 2) سونوگرافي غيرتهاجمي و نسبتا ارزان است. در افراد سالم، متوسط طول طحال در سونوگرافي 8/10 سانتي‌متر تعيين شده است و طحال طبيعي کمتر از 13 سانتي‌متر تعريف مي‌گردد. معيارهاي مربوط به اندازه در سي‌تي‌اسکن با سونوگرافي فرق دارند به طوري که اسپلنومگالي در سي‌تي‌اسکن به صورت طحال بزرگ‌تر از 10 سانتي‌متر تعريف مي‌شود.


تشخيص افتراقي

تشخيص‌هاي افتراقي اسپلنومگالي شديد عبارتند از بيماري‌هاي ميلوپروليفراتيو، بيماري گوشه، لنفوم، تالاسمي ماژور، ليشمانياز احشايي (کالاآزار) و مالاريا (جدول1).

هر چند بسياري از بيماري‌هاي ديگر مثل سيروز همراه با پرفشاري خون پورت، عفونت‌هاي مايکوباکتريايي، عفونت با ويروس ابشتين- بار و کم‌خوني‌هاي هموليتيک مي‌توانند با اسپلنومگالي همراه باشند، به ندرت با بزرگي شديد طحال همراهند.


يافته‌هاي آزمايشگاهي

برخي اختلالات آزمايشگاهي که مشخصه بيماري مسبب اسپلنومگالي شديد هستند، به طور خلاصه در اين قسمت مرور مي‌شوند. لوسمي ميلوييد مزمن(1) (CML) و متاپلازي ميلوييد آگنوژنيک(2) (AMM) معمولا با افزايش شمار گويچه‌هاي سفيد و لکواريتروبلاستوز همراه با سلول‌هاي ميلوييد نابالغ و گويچه‌هاي سرخ هسته‌دار تظاهر مي‌کنند.

گويچه‌هاي سرخ قطره اشکي تقريبا هميشه در گستره محيطي در AMM ديده مي‌شوند. در تقريبا 65 بيماران مبتلا به پلي‌سيتمي حقيقي (Vera) لکوسيتوز به چشم مي‌خورد. در ترومبوسيتمي اوليه (essential)، گستره محيطي غالبا داراي پلاکت‌هاي هيپوگرانولر بزرگ خواهد بود و ممکن است حاوي اجزاي مگاکاريوسيت‌هاي هسته‌دار باشد.

کم‌خوني و ترومبوسيتوپني در 85 بيماران مبتلا به لوسمي سلول مويي(3) (HCL) در زمان تشخيص وجود دارند و منوسيتوپني در 80 بيماران يافت مي‌شود. لکوسيتوز تنها در 20-10 بيماران ديده مي‌شود ولي حداقل 90 داراي سلول‌هاي مويي در گردش خون خواهند بود. اين سلول‌ها تک‌هسته‌اي هستند و اندازه آنها تقريبا 2-5/1 برابر اندازه يک لنفوسيت کوچک است و غالبا داراي يک هسته بزرگ خارج از مرکز و زوايد سيتوپلاسمي هستند.

لنفوم ناحيه مارژينال(4) (MZL)طحال و لنفوم همراه با لنفوسيت‌هاي پرزي طحال(5) (LVL S) غالبا با لنفوسيتوز خون محيطي تظاهر مي‌کند. اين سلول‌ها ممکن است داراي پرزهاي مشخصه غيرقرينه يا قطبي کوچک باشند؛ برخي سلول‌ها ممکن است ظاهري پلاسماسيتوييد داشته باشند. درگيري خون محيطي در 50- 25 بيماران مبتلا به لنفوم سلول منتل(6)(MCL) يافت مي‌گردد. غالبا اين سلول‌ها، لنفوسيت‌هايي با اندازه کوچک تا متوسط همراه با هسته‌هاي شکاف‌دار نامنظم و هستک‌هاي غيرواضح هستند.

غالبا آستانه شمار مطلق لنفوسيت‌ها براي تشخيص لوسمي لنفوسيتي مزمن(6) /ml (CLL)00001 پيشنهاد مي‌گردد هر چند در بسياري از بيماران شمار کل گويچه‌هاي سفيد بيش از ml/ 100000-50000 خواهد بود. گستره محيطي غالبا حاوي سلول‌هاي پخ (Flattened) و بي‌شکل «smudge» است که احتمالا منعکس کننده شکنندگي لنفوسيت‌هاي CLL در صورت دستکاري مکانيکي است. تا يک سوم مبتلايان به CLL داراي آزمون کومبس مثبت و حدود 10 داراي اسفروسيت‌هاي در گردش و مبتلا به کم‌خوني هموليتيک خود ايمن فعال هستند. پورپوراي ترومبوسيتوپنيک ايمني در 5-3 بيماران رخ مي‌دهد. هيپوگاماگلوبولينمي در 65 بيماران ديده مي‌شود و هم نشانگر توقف در تمايز سلول‌هاي B و هم نشانگر تنظيم ايمني غيرطبيعي است که مشخصه CLL است. گاموپاتي‌هاي منوکلونال (تک دودماني) در
5 بيماران به چشم مي‌خورد و آپلازي خالص گويچه‌هاي سرخ در
6-1 بيماران يافت مي‌شود.

کم‌خوني ميکروسيتي شديد همراه با گويچه‌هاي سرخ عجيب و غريب نوعا در تالاسمي بتاي ماژور رخ مي‌دهد. هيپوکرومي شديد، سلول‌هاي هدف، سلول‌هاي قطره اشکي (tears) و رنگ‌گيري بازوفيلي به چشم مي‌خورد. انکلوزيون‌هاي داخل سلولي نشانگر رسوب گلوبين آلفا هستند و پس از رنگ‌آميزي گويچه‌هاي سرخ با يک رنگ فوق حياتي (supravital) به راحتي قابل مشاهده‌اند. افزايش بيلي روبين غيرمستقيم و لاکتات دهيدروژناز و سطح پايين هاپتوگلوبين نشانگر هموليز و اريتروپوئز (خون‌سازي) غيرموثر هستند. در ضمن به خاطر تخريب گسترده گويچه‌هاي سرخ در مغز استخوان، شمار رتيکولوسيت‌ها غالبا چندان بالا نيست. در الکتروفورز هموگلوبين، يافته‌هاي متفاوتي به چشم مي‌خورند؛ هموگلوبين F بالاست و 90-10 کل هموگلوبين بيمار را تشکيل مي‌دهد. توزيع هموگلوبين F در گويچه‌هاي سرخ يکنواخت نيست. هموگلوبين A در مبتلايان به تالاسمي بتاي هوموزيگوت وجود ندارد ولي در واريان معمولي تالاسمي بتا مثبت هوموزيگوت به ميزان متغيري وجود دارد.

تظاهرات آزمايشگاهي ليشمانياز احشايي عبارتند از پان‌سيتوپني متغير در نتيجه اسپلنومگالي شديد و سرکوب مغز استخوان. هيپرگاماگلوبولينمي نيز شايع است. معمولا ائوزينوپني وجود دارد. در بيماران دچار سرکوب ايمني و بار بالاي بيماري ممکن است انگل‌هايي در منوسيت‌هاي گستره خون محيطي مشاهده مي‌شود.

براي تشخيص مالاريا گستره‌هاي خوني ضخيم و نازک ضروري هستند. گستره‌هاي ضخيم حساس‌ترند ولي گستره‌هاي نازک امکان ارزيابي بهتر نماهاي مورفولوژيک انگل را ميسر مي‌کنند. پيش از رد تشخيص بايد گستره‌ها هر 12-6 ساعت و به مدت 48 ساعت تهيه شوند. سرنخ‌هاي وجود مالارياي ناشي از پلاسموديوم فالسي پاروم عبارت‌اند از گامتوسيت‌هاي موزي شکل، تروفوزييت‌هاي حلقوي (ringed) و وجود انگل‌هاي فراوان در هر گويچه سرخ.


درمان

درمان اسپلنومگالي شديد غالبا شامل درمان اوليه بيماري زمينه‌اي (جدول 2) است. در برخي اختلالات ممکن است براي تشکيل علايم يا به خاطر تشديد شدت پان‌سيتوپني اسپلنکتومي انديکاسيون داشته باشد. معمولا براي برداشتن يک طحال بسيار بزرگ لاپاروتومي لازم است. عوارض احتمالي پس از اسپلنکتومي باز عبارت‌اند از ايجاد آبسه‌ زير ديافراگم و ترومبوز وريد طحالي يا پورت، به خصوص در بيماران دچار اختلالات ميلوپروليفراتيو در بزرگسالان با ايمني مکفي. سپتي سمي شديد پس از اسپلنکتومي نسبتا ناشايع است و خطر آن را مي‌توان با تجويز واکسن پلي‌سارکاريدي بر ضد استرپتوکوک پنومونيه، هموفيلوس آنفلوآنزا و نيسريا مننژيتيديس پيش از عمل باز هم کاهش داد. پرتوتابي به طحال نيز مي‌تواند گاه در بيماران دچار اختلالات لنفوپروليفراتيو يا ميلوپروليفراتيو باعث تسکين گردد هر چند در بيماران داراي طحال بسيار بزرگ دشوار است. مطالعات نشان داده‌اند که اسپلنکتومي لاپاروسکوپيک گاه حتي براي طحال‌هاي بسيار بزرگ قابل انجام است و به کاهش اتلاف خون، کاهش مدت اقامت در بيمارستان پس از عمل و کاهش موربيديته و مرگ و مير پس از عمل مي‌انجامد.


نتيجه‌گيري

اسپلنومگالي شديد يک يافته مهم در معاينه فيزيکي به شمار مي‌رود. بيماري‌هاي خوني مثل لنفوم‌ها و بيماري‌هاي ميلوپروليفراتيو شايع‌ترين علل ايجاد طحال بسيار بزرگ هستند. هر چند در ايالات متحده طحال بسيار بزرگ به ندرت ناشي از علل عفوني است، در بيماراني که اسپلنومگالي شديد آنها به طريق ديگري توجيه نمي‌شود، اخذ شرح‌حال مسافرتي دقيق مهم است. روش‌هاي بسياري براي کشف طحال بزرگ در معاينه فيزيکي وجود دارد ولي حساسيت آنها مي‌تواند پايين باشد و متاثر از وضعيت بدن هستند. بررسي‌هاي تصويربرداري از جمله سونوگرافي و سي‌تي‌اسکن روش‌هايي مفيد براي تشخيص اسپلنومگالي شديد به شمار مي‌روند. درمان به بيماري زمينه‌اي بستگي دارد. درمان‌هاي سيستميک معمولا روش اصلي درمان بيشتر اختلالات مسبب اسپلنومگالي شديد هستند، ممکن است اسپلکتومي، به خصوص در اختلالاتي چون ‌MZL طحال و تالاسمي ماژور، مفيد باشد.