دکتر عباسعلی نصر اصفهانی [ متخصص جراحی و لاپاروسکوپی ]




کله سیستیت مزمن: التهاب مزمن مخاط کیسه صفرا بعلت سنگ یا عوامل دیگر بروز می کند و ضمن تغییرات مخاطی ، افزایش ضخامت جدار کیسه صفرا نیز عارض می شود.علل غیر سنگ شامل آدنومیوماتوز، پولیپ، کلسترولوزکیسه صفرا و دیس فانکشن کیسه صفرا میشود.

علائم: تکرار دردهای ناشی از سنگ به فرمی که درکولیک صفراوی بروز میکند. بخصوص درمواقع حمله درد، حساسیت خفیف لبه دنده درنقطه مرفی(محل کیسه صفرا) ممکن است دیده شود.علائم آزمایشگاهی بروز نمی کند ولی درسونوگرافی ممکن است ضخامت جدار کیسه صفرا به همراه سنگ دیده شود.

تشخیص: سونوگرافی دقیق ترین تست تشخیصی برای سنگ صفرا وکله سیستیت است ودرحضورعلائم بالینی تیپیک، دیده شدن سنگ و تغییرات جدار کیسه صفرا در سونوگرافی برای تشخیص کافی است.درعلائم غیر تیپیک اول باید تشخیص های افتراقی را بطور کامل بررسی کرد.

درمان: درمان انتخابی سنگ صفرای علامت دار، عمل جراحی کله سیستکتومی است، مگراینکه بعلل طبی برای بیمار امکان عمل جراحی نباشد، که در این بیماران درمان طبی با اورودزوکسی کولیک اسید انجام می شود.البته دربیمارانی که بعلل موقتی دچار سنگ صفرا شده اند (مثلا دوره بارداری وزایمان) ودچار عوارض سنگ نشده اند نیزمی توان یک دوره کوتاه مدت درمان طبی انجام داد.این دارو با دوز 600 میلیگرم روزانه در سنگهای کلسترولی (غیر اوپاک و قطر کمتر از 10 میلیمتر) به شرط فانکشن داشتن کیسه صفرا، وطی 6-12 ماه در 50% بیماران اثرکرده و سنگ حل میشود،ودربیماران با علل غیر موقتی با دوز کم برای تمام عمر ادامه می یاد.

کله سیستیت حاد: عبارت است از التهاب حاد کیسه صفرا که در 90% موارد علت آن سنگ صفرا است. موارد کله سیستیت حاد بدون سنگ (آکالکالوس) بیشتر در بیماران با وضعیت وخیم ناشی از ترومای شدید، سوختگی ، سپسیس ،زایمان وغیره دیده میشود.کله سیستیت حاد معمولا با انسداد دهانه کیسه صفرا و در نتیجه اتساع کیسه صفرا ، تغییرات ایسکمیک و شیمیایی در جدار کیسه صفرا و دربعضی بیماران همراه با رشد باکتری درصفرا یا جدار کیسه صفرا ایجاد میشود.

علائم: ازنظر بالینی، درد بیمار مانند کولیک صفراوی شروع می شود،ولی بیش از 12- 24 ساعت طول می کشد وبا تب، استفراغ ، کاهش اشتها،حساسیت شدید موضعی ومشکل حرکت کردن بیمارهمراه می شود. درسونوگرافی، افزایش حجم وضخامت جدار کیسه صفرا وتجمع مایع در اطراف کیسه صفرا دیده می شود، و درآزمایش خون، لکوسیتوز(12000-15000) با شیفت به چپ ، افزایش خفیف آنزیمهای کبدی وبیلیروبین خون (حداکثر4-5) ، افزایش خفیف آمیلاز سرم دیده می شود. افزایش شدید در تستهای آزمایشگاهی مذکور نشانه عوارض شدیدتر مثل گانگرن کیسه صفرا یا کلانژیت وغیره است.

تشخیص: در حضور علائم بالینی ذکر شده ، سونوگرافی با تایید علائم سونوگرافیک بیماری، جهت تشخیص کافی است ولی در موارد خاص ونادر hida scan نیاز می شود( اسکن دقیقترین تست تشخیصی کله سیستیت حاد است).

درمان: در ابتدا باید درد وتهوع بیمار را تسکین داد. مایع درمانی وتجویز سرم نیز متناسب با وضعیت بیمارانجام می شود. آنتی بیوتیکهای وسیع الطیف مثل سفالوسپورینهای نسل سوم یا نسل دوم همراه با مترونیدازول مناسب هستند، که در بیماران حساس به پنی سیلین بجای سفالوسپورینها می توان از جنتامایسین استفاده کرد.

پس از اقدامات فوق، بیمار برای عمل جراحی آماده می شود که بهتر است در طی چند روز( 1-4 روزاول) انجام شود ولی در شرایطی که وضعیت بیمار برای عمل جراحی مناست نیست وبا تعویق عمل وضعت بیمارقابل بهبوداست، بهتراست عمل جراحی را به 6-8 هفته بعد موکول کرد. البته دربیمارانی که برای جراحی اورژانسی مناسب نیستند و به درمان طبی هم جواب نمیدهند باید بیمار کله سیستوستومی شود که ترجیحا از طریق پرکوتانئوس با هدایت سونوگرافی، ویا با بی حسی موضعی و با برش کوچک درشکم انجام می شود.دربیماران باکله سیستیت گانگرنه و یا آمفیزماتو، که به درمان طبی جواب نمی دهند به هر صورت و علیرغم ریسک بالا باید کله سیستکتومی انجام شود.




یرقان انسدادی:
حدود 6-12% بیمارانی که سنگ کیسه صفرا دارند،همزمان سنگ کلدوک(مجرای مشترک صفراوی) نیز دارند که بر حسب سن و اندازه سنگها میتواند تا 25% بیماران را شامل شود(درسن بالای 60 سال در 20-25% و درسنگهای ریزهم احتمال سنگ کلدوک بیشتر است). اگر بلافاصله بعد از عمل کله سیستکتومی تشخیص داده شود Retained stone و اگر چند ماه یا سال بعد از عمل تشخیص داده شود به آن Recurrent stone گفته می شود. به مواردی که منشاء سنگ(محل ساخته شدن) کیسه صفرا باشد ثانویه و اگرمنشاء آن از خود کلدوک باشد به آن اولیه می گویند.

سنگ کلدوک می تواند بدون علامت باشد یا همراه انسداد کامل یا ناقص صفراوی، کلانژیت، پانکراتیت با علائم درد، تهوع، استفراغ، ایکتر، خارش و حساسیت موضعی شکم باشد. درآزمایشات بیمار، ممکن است بیلیروبین ، آلکالین فسفاتاز ، آنزیمهای کبدی و پانکراس بالا باشند (در یک سوم بیماران تستهای کبدی نرمال هستند). علاوه بر تستهای سرولوژی ، سونوگرافی ، MRCP ، ERCP ، آندوسونوگرافی، PTC و CT scan به تشخیص کمک می کنند.

درمان آن برحسب اینکه قبل یا موقع عمل یا بعد ازعمل تشخیص داده شود، متفاوت است. در تشخیص قبل ازعمل، ارجح است که سنگ کلدوک پیش از انجام جراحی، بطریق ERCP و پاپیلوتومی درمان شود و درمواردی که امکان آن نباشد یا ERCP با شکست روبروشده باشد، موقع عمل کلدوک اکسپلورشده وسنگ کلدوک خارج شود.در تشخیص حین عمل نیز می توان بروش باز یا لاپاراسکوپی، کلدوک را باز کرد وسنگ راخارج کرد یا عمل کله سیستکتومی را به پایان برد و با درناژ زیر کبد عمل را خاتمه داد و پس از عمل، بیمار را برای انجام ERCP و پاپیلوتومی ارجاع داد. در این موارد می توان با گذاشتن کاتتر داخل کلدوک اانسداد مجرا از آن استفاده کرد. درتشخیص بعد از عمل هم بهترین روش درمان ERCP است و در صورت عدم موفقیت، انجام جراحی است.

کلانژیت:
اغلب به علت رشد رو به بالای باکتری های روده ای در مجاری صفراوی ایجاد میشود و درشرایط انسداد صفراوی و آلودگی صفرا بروز می کند. علل انسداد عبارتند از سنگ، تنگی، تومور، آناستوموز تنگ شده و انگلها. کاتتر ها و استنت های داخل مجاری صفراوی هم منجر به کلانژیت می شوند. شایعترین باکتریهای دخیل عبارتند از اشریشیا کولی و کلبسیلا و بیهوازی ها.

علائم کلانژیت ، می تواند از وضعیت خیلی خفیف گذرا تا وضعیت شدید کشنده را شامل شود.علائم مهم آن عبارتند از : تب ولرز، درد شکم درRUQ(بالا وراست شکم) و ایکتر که همراه تهوع و استفراغ می باشد و ممکن است باعدم درمان موفقیت آمیز، به شوک و افت هوشیاری و مرگ منجر شود. کلانژیت ناشی از کاتتر و استنت معمولا خفیف تر و بدون یرقان است.

تشخیص کلانژیت، با وجود علائم sepsis به همراه علائم بالینی و پاراکلینیکی انسداد و تنگی مجاری صفراوی داده میشود.غیراز افزایش آنزیمهای کبدی و بیلیروبین خون و آلکالین فسفاتاز و GGT ، یافته های رادیولوژیک شامل سونوگرافی، MRCP ، PTC ، ERCP و سی تی اسکن به تشخیص کمک می کنند.

درمان کلانژیت، اورژانسی و درمرحله اول طبی است و پس از کنترل عفونت و پایدار شدن بیمار، اقدام درمانی جهت برطرف کردن علت تنگی وانسداد انجام می شود. درصورتی که بیمار به درمان طبی جواب مناسب ندهد و حال او به وخامت گراید، درناژ اورژانسی لازم می شود که چه در حالت الکتیو و چه درحالت اورژانسی، بر حسب شرایط بیمار، نوع، محل وعلت انسداد، درناژ به طریق ERCP ، PTC یا جراحی انجام میشود.

پانکراتیت:
پانکراتیت عبارت است از التهاب نسج پانکراس(لوزالمعده) که می تواند فرم مزمن یا حاد داشته باشد و شایعترین علت آن در کشورهای غربی الکلی است و در کشور های شرقی من جمله کشورما سنگ صفراوی است که بعلت عبور سنگهای صفراوی از مسیر مجرای کلدوک و آمپول واتر و انسداد موقتی آمپول ایجاد می شود(در این محل مجرای پانکراس و کلدوک به هم می پیوندند). انسداد آمپول با مکانیسمهایی منجر به فعال شدن آنزیمهای پانکراس در مجاری پانکراتیک شده، باعث التهاب و تخریب نسج پانکراس می شود که این روند میتواند به نسوج اطراف پانکراس نیز گسترش یابد و عوارض کشنده ای را ایجاد کند.

علائم پانکراتیت شبیه علائم التهابات دیگر در بالای شکم است من جمله درد شدید، تهوع، استفراغ، بی اشتهایی، تب وغیره است که همراه آن، افزایش آنزیمهای پانکراس (آمیلاز و لیپاز) و برحسب شدت بیماری، اختلالات آزمایشگاهی دیگرهم دیده می شود. تشخیص آن با علائم بالینی و آزمایشگاهی و رادیولوژک مبنی بر دیدن آثار التهاب پانکراس به همراه سنگ صفراوی است.

درمان پانکراتیت عبارت است از مراقبتهای طبی که بر حسب نوع وشدت علائم است (ومایع درمانی نقش بسیارمهمی در آن دارد)و دراولین فرصت باید مجاری صفراوی و آمپول واتررا از سنگ صفرا پاک کرد(هرچند معمولا موقع تشخیص، سنگی که عامل بیماری است خود به خود دفع شده است) و برای پیشگیری از حمله مجدد بیماری، دراولین فرصت(در همان نوبت بستری) به انجام عمل جراحی کله سیستکتومی مبادرت نمود.