هيپنوز در روانپزشكي كودك و نوجوان



نویسنده :دكتر الهام شيرازي-فوق تخصص روانپزشكي كودك و نوجوان

امروزه هيپنوز جزو درمان‌هاي اصلي پزشكي قرار گرفته است و مي‌‌تواند در تقويت روش‌هاي درماني خصوصاً در كودكان و نوجوانان مفيد واقع گردد. در هيپنوز تغييراتي در پردازش نوروفيزيولوژيك مغز صورت مي‌گيرد و فرد تغيير در درك، حافظه، خلق و رفتار خود را تجربه مي‌نمايد. دامنه وسيعي از قابليت هيپنوزپذيري در جمعيت عمومي وجود دارد، اين قابليت طي كودكي و نوجواني بيشتر و در بيماري‌هاي شديد و ناتوان‌كننده كمتر است.




امروزه از آزمون‌هاي ساختار يافته‌اي براي سنجش قابليت هيپنوز‌پذيري افراد استفاده مي‌گردد. جلب آگاهي، اعتماد و حمايت والدين جهت موفقيت هر روش درماني در كودكان ضروري است. همچنين اثر فشارهاي رواني محيطي و عواملي از جمله سود ثانويه secondary gain را نيز نبايد از نظر دور داشت. هيپنوز در اختلالات طبي و رواني وسيعي در كودكان و نوجوانان استفاده شده و ميان متخصصين معاصر درباره اثر آن در درد، اختلالات روان تني، شبه جسمي، تجزيه‌اي، اضطرابي، عادت‌هاي عصبي، شب ادراري، چاقي، سوختگي و مشكلات پوستي توافق عمومي وجود دارد.

مقدمه:
اقدامات درماني در هيپنوز با تغيير حالت هوشياري و بردن فرد به حالت خلسه trance انجام مي‌گيرد و مي‌‌تواند وسيله‌اي ويژه براي تقويت روش‌هاي روان‌درماني در كودكان و نوجوانان باشد. هيپنوز وضعيتي ويژه در مغز است و سه نشانة كليدي دارد:

1- جذب absorption: مرحله‌اي حاصل توجه و تمركز موضعي و لازمة هيپنوز است.

2- تجزيه dissociation : كه حاصل مرحلة اول بوده و شامل وقفة نسبي در آگاهي به محيط است (مرحله خلسه).

3- تلقين‌پذيري suggestibility: شامل پذيرش توصيه‌هاي درمانگر و انعكاسي از اعتماد شديد بيمار به درمانگر است

از نشانه‌هاي ضروري هيپنوز اين است كه فرد احساس كند در درك، خلق و حافظه‌اش تغييري ايجاد شده است. طي هيپنوز درمانگر ديدگاه‌هاي هيجاني و شناختي بيمار را تغيير مي‌دهد، توانايي‌هاي ذهني او را تقويت مي‌كند و به اين وسيله در رفتار بيمار نيز تغييراتي ايجاد مي‌‌نمايد.

هيپنوز و خواب از اين نظر كه در هر دو آگاهي به محيط خارجي كاهش مي‌يابد شباهت دارند ولي در خواب اين كاهش آگاهي به محيط بخشي از كاهش عمومي توجه به محيط خارجي است، در حالي كه در هيپنوز كاهش آگاهي به محيط حاصل توجه و تمركز قوي موضعي است. فعاليت الكتريكي مغز در هيپنوز شبيه بيداري است.



انتخاب بيمار:
هيپنوزپذيري نوعي قابليت است كه بين افراد مختلف، متفاوت مي‌باشد. دامنة وسيعي از اين قابليت بين جمعيت عمومي وجود دارد و همة افراد قابل هيپنوز شدن نيستند. منحني قابليت هيپنوزپذيري در جمعيت عمومي زنگوله‌اي شكل است: اقليتي هيپنوز‌پذيري پايين دارند (ابتداي منحني)، اكثريت (70 درصد) هيپنوزپذيري متوسط دارند (وسط منحني) و اقليتي هيپنوز‌پذيري بالا دارند (انتهاي منحني). توجه به اين مسأله از نظر انتخاب مناسب بيماران اهميت دارد. معيارهاي زيادي براي سنجش هيپنوز‌پذيري وجود دارد و در مطالعات جديد از آزمون‌هاي ساختار يافته مانند Stanford Hypnotic Clinical Scale – SHCS و Hypnotic Induction Profile – HIP استفاده مي‌شود.

آزمون SHCS-Child براي ارزيابي هيپنوزپذيري كودكان 16-6 ساله تهيه شده است و نوعي از آن نيز براي كودكان 8-4 ساله به كار مي‌رود. به نظر مي‌رسد ظرفيت هيپنوزپذيري بر خلاف ظرفيت هوشي در بزرگسالي ثابت باشد. هيپنوزپذيري حاصل تداخل مسايل ژنتيك و محيطي و در زن و مرد مساوي است ولي در كودكان و نوجوانان بيش از بزرگسالان است. هيپنوز‌پذيري در فاصله بين 10-5 سالگي افزايش مي‌يابد، در 12-11 سالگي به اوج خود مي‌رسد، طي نوجواني كاهش مي‌يابد، در بزرگسالي ثابت مي‌ماند و در سنين بالا مجدداً كاهش مي‌يابد.

هيپنوزپذيري با سلامت رواني فرد نيز ارتباط دارد. اين توانايي در افرادي كه از بيماري‌هاي شديد و ناتوان‌كنندة اضطرابي، خلقي و سايكوتيك رنج مي‌برند، همچنين در افرادي كه پارانوييد هستند يا عقب‌ماندگي شديد ذهني دارند پايين است. اين امر بيشتر به دليل ناتواني اين افراد در توجه و تمركز يا برقراري رابطه توأم با اعتماد با درمانگر مي‌باشد.

در نظر گرفتن قابليت هيپنوزپذيري در بيماران كمك مي‌كند آنان را با درمان‌هاي نامناسب نااميد نكنيم و سريعاً از روش‌هاي ديگر درماني كه مي‌تواند مفيد واقع گردد استفاده نماييم. بالا بودن اين توانايي را در كودكان به كانون‌هاي شناختي محدودتر، تمايل به تفكر عيني concrete ، عدم توجه به پيچيدگي‌هاي فرضيه‌اي و منطقي، علاقه به تجربيات و مهارت‌هاي جديد، سازگاري هيجاني بيشتر، پذيرش آسان‌تر پديدة پس رفت regression و تلقين در اين گروه سني ربط مي‌‌دهند.

براي موفقيت رو‌ش‌هاي درماني در كودكان، به جلب آگاهي، اعتماد و حمايت والدين نيازمنديم و بايد اصول منطقي هيپنوز را براي والدين و كودك توضيح بدهيم. سنجش اوليه هيپنوزپذيري بهتر است با كودك به تنهايي و بدون حضور والدين صورت گيرد (حضور ديگران موجب حواس‌پرتي مي‌گردد)، اما در جلسات بعد بهتر است اجراي روش‌هاي درماني با كمك والدين و حمايت‌هاي آنان انجام گردد. كودكان كوچك‌تر معمولاً نسبت به بستن چشم‌ها مقاومت مي‌كنند و بهتر است در آنها بيشتر از روش تجسم فعال استفاده شود. آموزش روش هيپنوز كردن خود self-hypnosis نيز مفيد است، زيرا علاوه بر آن كه تقويت احساس استقلال و تسلط بر خود اهميت دارد، تمريني است كه فرد مي‌تواند بين جلسات در منزل انجام دهد و با تكيه بر اين مهارت بهتر بتواند با مشكلات روبرو شود.

مؤثر بودن هيپنوز به ميزان هيپنوزپذيري بيمار، حمايت‌هاي خانواده، شدت فشارهاي رواني محيط و مهارت درمانگر بستگي دارد، اگر پس از 3-2 جلسه بهبودي مشاهده نشد، احتمالاً اشتباهاتي در ارزيابي تشخيصي، انتخاب بيمار يا برنامة درماني وجود داشته است. توجه به سود ثانويه براي موفقيت در هر مداخله درماني ضروري است. كوشش براي رفع علامتي كه ريشة سايكوديناميك دارد و به عنوان يك دفاع رواني عمل مي‌كند، بدون كمك به فرد و خانواده براي بهره‌گيري از مكانيسم‌هاي تطابقي سازگارتر و سالم‌تر، قطعاً با شكست روبرو خواهد شد. اين مداخلات حتي اگر موقتاً هم مؤثر باشد، اعتماد بيمار به درمانگر را تخريب مي‌كند و باعث عود يا جايگزيني علايم مي‌گردد.


كاربرد هيپنوز در روانپزشكي كودك و نوجوان
هيپنوز در بيماري‌هاي طبي و رواني وسيعي در كودكان و نوجوانان استفاده مي‌شود و نمونه‌هاي زير مروري است كوتاه بر مواردي كه درباره آنها توافق عمومي بين متخصصين معاصر وجود دارد:

1- درد:
درد از مورد تأييدترين مواردي است كه براي استفاده از هيپنوز عنوان مي‌شود و بيشترين تحقيقات نظام يافته بر روي آن صورت گرفته است. آسيب بافتي باعث ثبت درد در قشر مغز مي‌گردد ولي درك و پاسخ رواني افراد به درد به متغيرهاي متنوعي از جمله موقعيت‌ هيجاني، نظام شخصيتي، سطح شناختي، سود ثانويه، تقويت كننده‌هاي اجتماعي social reinforce بستگي دارد. با هيپنوز مي‌توان تجربة فرد از درد را تغيير داد و بي‌دردي حاصل از هيپنوز با بي‌دردي حاصل از دارونما placebo متفاوت است. بي‌دردي حاصل از دارونما محصول اپيوييدهاي دروني است و مي‌توان توسط نالوكسان Naloxone مهار گردد، ولي بي‌دردي حاصل هيپنوز را نمي‌توان با نالوكسان مهار نمود.

محتمل‌ترين فرضيه در مورد بي‌دردي هيپنوز تغيير تفسير عاطفي هيجاني درد در لوب فرونتال است كه با وجود آسيب بافتي دردآور، موجب عدم احساس رنج suffering مي‌گردد. اين كه چگونه طي بي‌دردي هيپنوز، فعاليت‌هاي قشر مغز موجب فعاليت مهاري فرونتال و عدم پردازش محرك‌هاي دردناك مي‌‌گردد، هنوز در پرده‌اي از ابهام قرار دارد.

فرضيه ديگر به كنترل تجزيه‌اي dissociative control معروف و معتقد است قسمتي از ذهن به عنوان ناظري مخفي hidden observer از وجود درد آگاه است ولي قسمت آگاه ذهن چيزي در مورد درد نمي‌داند.

روشي كه اغلب براي كودكاني كه تحت اعمال پزشكي دردآور قرار دارند، استفاده مي‌شود، متمركز كردن توجه آنها به تخيلات جذاب مانند فعاليت‌هاي مورد علاقه، برنامه‌هاي رسانه‌ها، قهرمانان آشنا و غيره است كه با منحرف كردن حواس بيمار، باعث كاهش احساس درد مي‌گردد.



2- بيماري‌هاي روان‌تني:
وضعيت رواني مي‌تواند بر سير و تجربة فردي بيماري‌هاي طبي اثرگذار باشد. فشار رواني باعث برانگيختگي هيجاني مي‌شود و در ايجاد بيماري‌هاي روان‌تني مؤثر است. بنابراين آرام‌بخشي حاصل هيپنوز نيز مي‌تواند در تخفيف اين بيماري‌ها مؤثر باشد.

الف) اختلالات تشنجي:
فشار رواني مي‌تواند موجب فعاليت‌هاي حمله‌اي ناگهاني paroxysmal activity در مغز شود و وقوع تشنج را تسهيل نمايد. هيپنوز با آرام‌بخشي باعث كاهش پاسخ‌هاي هيجاني مي‌شود و احتمال تشنج را كاهش مي‌دهد.

ب) اختلالات گوارشي:
از آنجايي كه هيپنوز مي‌تواند بر ميزان ترشحات گوارشي اثرگذارد گزارش‌هاي زيادي در مورد مفيد بودن آن در درمان مشكلات گوارشي كودكان و نوجوانان وجود دارد.

ج) مشكلات حاصل شيمي درماني:
با هيپنوز توانسته‌اند علايم قبل و بعد از شيمي‌درماني شامل فشار رواني، اضطراب، تهوع، استفراغ و كاهش عملكرد را كاهش دهند.

د) سردرد:
هيپنوز و هيپنوز كردن خود در درمان انواع متنوعي از سردرد كودكان و نوجوانان مؤثر بوده است.

هـ) آسم:
هيپنوز و هيپنوز كردن خود در كاهش تعداد و طول مدت حملات آسم و كاهش استفاده از پردنيزولون در كودكان و نوجوانان مؤثر بوده است.



3- بيماري‌هاي شبه جسمي:
در اختلالات شبه جسمي ايجاد علايم تحت كنترل اراده نيست و در ايجاد آن مكانيسم‌هاي ناخودآگاه نقش بيشتري دارد. با هيپنوز مي‌توان نقش عوامل روان‌پويا را در ايجاد علايم بيمار مطرح كرد، مسير هيجاني ـ شناختي او را تغيير داده و روش‌هاي مناسب تطابق با فشارهاي رواني را به او تلقين كرد و آموخت.


4- اختلالات تجزيه‌اي:
كودكان از تجزية بيمارگونه pathologic dissociation به عنوان دفاعي براي فرار از تجربيات ترسناك و وقايع خطرناك و آسيب‌رسان (مانند سوءرفتار abuse و سوءاستفاده جنسي) استفاده مي‌كنند. خاطرات تلخ آسيب‌هاي رواني كه توسط مكانيسم‌هاي دفاعي به ناخودآگاه فرستاده شده است، تنها در وضعيت‌هاي خاص تجزيه‌اي (مانند هيپنوز) قابل دسترس مي‌باشد. هيپنوز مي‌تواند در محيطي آرام و حمايتگر به بازشناسي اين پديده كمك نمايد و باعث يكپارچگي مجدد نظام شخيصتي رواني كودك گردد.
در اختلال تبديلي توجه به عضو مبتلا باعث افزايش موج N140 مغزي در همان سمت مغز مي‌شود و اين افزايش توسط هيپنوز و تلقين اين مسأله كه عضو مورد نظر سالم است به حالت طبيعي باز مي‌گردد، حال آن كه اگر طي هيپنوز بيمار بودن عضو مورد نظر تلقين گردد، موج N140 كماكان افزايش يافته باقي مي‌ماند.


5- اختلالات اضطرابي:
هيپنوز مي‌تواند تسهيل‌كنندة حساسيت‌زدايي تدريجي و تسهيل كننده اصلاح در پاسخ‌هاي شناختي هيجاني فرد به محرك‌ها و موقعيت‌هاي ترس‌آور باشد.

6- موارد متفرقه:
هيپنوز در درمان عادت‌هاي عصبي (مانند ناخن جويدن و انگشت مكيدن) در كودكان و نوجوانان مؤثر بوده است. در شب ادراري مبتلايان بزرگ‌تر از 7 سال و در درمان سوختگي، چاقي و مشكلات پوستي نيز اثر داشته است.


نتيجه:
از آنجا كه اثر هيپنوز مستقل از اثر دارونما است، يك روش درماني علمي محسوب مي‌گردد. اكثر كودكان و نوجوانان هيپنوزپذير بوده و هيپنوز تسهيل كننده‌اي مؤثر و قوي براي هر مداخلة درماني است منوط به اين كه ارزيابي دقيق تشخيصي و برنامه‌ريزي كامل درماني انجام شده باشد. مفيد بودن هيپنوز به ميزان انگيزه، همكاري و قابليت كودك و خانواده جهت پاسخ‌دهي به تلقينات درماني و ميزان مهارت درمانگر در بهره‌گيري از آن در كنار ديگر روش‌هاي مناسب درماني بستگي دارد.