ترجمه: دکتر روزبه بخيت/يک جدال تاريخي
درد يا اعتياد؟ مساله اين است!

درد يکي از مهم‌ترين و شايع‌ترين علل مراجعه بيماران به مطب‌هاي پزشکي است. با اين وجود تا سال 1983، شاخه‌اي تحت عنوان کنترل درد، در ميان جامعه پزشکي وجود خارجي نداشت. حتي امروزه نيز اين شاخه در بسياري از دانشکده‌هاي پزشکي، جزو دروس آموزشي به شمار نمي‌آيد. در قرون گذشته، حتي کنترل درد، نوعي چالش اخلاقي براي پزشکان به شمار مي‌آمد. براي مثال درد زايمان، نوعي مجازات براي «دختران حوا» محسوب مي‌شد و کاهش اين درد نوعي گناه و دخالت در کار پروردگار بود....
امروزه کنترل درد بيماران، به يک تصميم دسته‌جمعي براي کادر پزشکي تبديل شده است که با مشورت با متخصصان اين کار صورت مي‌گيرد. اما حتي در دنياي امروز هم اين‌گونه تصميم‌ها، با چالش‌هاي اخلاقي زيادي روبه‌رو هستند. به نظر مي‌رسد ريشه اصلي اين مشکلات در طبيعت داروهاي ضد درد و کمي اطلاعات درباره نحوه استفاده و تجويز آنها باشد. بيماراني که از پزشکان درخواست داروهاي ضد درد مي‌کنند، ممکن است از سوي پزشک به معتاد بودن متهم شوند و پزشکاني که به وفور داروهاي مسکن تجويز مي‌کنند از مشکلات قانوني و حتي بازداشت شدن به علت اين کار مي‌ترسند.

اما با در نظر گرفتن اين نکته که تنها در آمريکا 10 تا 15 درصد افراد جامعه، که اکثرا ميانسال يا پيرتر هستند از درد‌هاي مزمن رنج مي‌برند، تصميم‌گيري درباره نوع داروي ضد درد و نحوه تجويز آن يک تصميم حياتي به شمار مي‌رود. نکته قابل توجه آن است که در اين 10 تا 15 درصد، درد به حدي شديد است که در زندگي روزمره اين افراد اختلال ايجاد مي‌کند. به همين دليل در سال‌هاي اخير محققان، مجددا بررسي روي قديمي‌ترين و البته قوي‌ترين دسته داروهاي ضد درد را آغاز کرده‌اند. اين داروها به اپيوييد يا شبه مخدر معروف‌اند و از ميان آنها، نام مرفين، کديين و متادون بيش از بقيه به گوش‌ها آشناست.

گرچه اپيوييد‌ها جزو قوي‌ترين و بهترين مسکن‌ها محسوب مي‌شوند – به ويژه در بيماراني که دچار بيماري‌هاي لاعلاج هستند - اما اين داروها بيشتر به علت خاصيت اعتيادآوري‌شان شناخته شده‌اند. با وجود اينکه تحقيقات گسترده سال‌هاي اخير، اطلاعات بشر از نحوه عملکرد اين داروها و فايده‌ها و مضرات آنها را بيش از پيش مشخص کرده است اما تشخيص بي‌خطر بودن اين داروها در يک بيمار خاص، همچنان تشخيص دشواري است. سن بيمار، سابقه سوء مصرف مواد، علت اصلي بروز درد و حساس بودن بيمار به يک نوع داروي خاص باعث مي‌شود که دارويي که براي يک بيمار، نوش‌داروها به حساب مي‌آيد، براي ديگري جام شوکران باشد.
چه کسي معتاد مي‌شود؟

روان‌پزشکان در استفاده از واژه‌هاي «اعتياد» و «وابستگي» بسيار محتاطانه عمل مي‌کنند و سعي مي‌کنند بين اين دو فرق قايل شوند. وابستگي تقريبا در تمام کساني که از داروهاي اپيوييد به مدت طولاني استفاده مي‌کنند به وجود مي‌آيد: آنها به تدريج، نسبت به اين داروها مقاوم مي‌شوند و در صورتي که دارو را به طور ناگهاني قطع کنند، دچار علايمي موسوم به «علايم ترک» مي‌شوند. نکته در اينجاست که آنها در نهايت موفق مي‌شوند مصرف دارو را قطع کنند. اعتياد در مقابل، به مصرف اجباري دارو به‌رغم نتايج منفي اطلاق مي‌شود: فرد معتاد، حتي پس از برطرف شدن درد نيز نمي‌تواند مصرف داروي اپيوييد را کنار بگذارد.

گرچه اکثر افراد تصور مي‌کنند که داروهاي اپيوييد با کمترين ميزان مصرف باعث اعتياد مي‌شوند اما تحقيقات نشان داده است که اکثر بيماران از استفاده اين داروها «لذت» خاصي نمي‌برند. حتي مصرف‌کنندگان «تفريحي» اين داروها نيز اکثرا گرفتار اعتياد به دارو نمي‌شوند. اغلب افرادي که به اين داروها معتاد مي‌شوند افرادي هستند که سابقه آسيب‌هاي روحي، اختلالات رواني و يا سابقه سوء‌مصرف مواد را در پرونده خود دارند.

يک بررسي از چند تحقيق قبلي که در بيستم ژانويه در نشريه پايگاه داده‌هاي کوچران – يک نشريه پزشکي مبتني بر شواهد – چاپ شد، نشان داد که تنها سه‌دهم درصد از بيماراني که سابقه سوء مصرف مواد نداشتند، در اثر درمان طولاني مدت با اپيوييد‌ها دچار اعتياد شدند. اين مجموعه بررسي‌ها روي 4800 بيمار ميانسال و مسن‌تر صورت گرفته بود که بين 6 ماه تا 4 سال تحت درمان با داروهاي شبه مخدر قرار داشتند. مرديت نوبل، نويسنده اصلي اين بررسي و محقق موسسه ECRI در فيلادلفيا مي‌گويد: «اين نتايج نشان مي‌دهد که براي آن دسته از بيماران که فاقد سابقه سوء مصرف دارو هستند، احتمال بروز اعتياد در زمان درمان‌هاي پزشکي بسيار کم است.»

دکتر نورا ولکو، مدير موسسه ملي سوء مصرف مواد، نگاهي نه چندان خوش‌بينانه به اين نتايج دارد. او به اين موضوع اشاره مي‌کند که از ميان 26 مورد تحقيقي که توسط دکتر نوبل مورد بررسي قرار گرفته‌اند، در 18 تحقيق، حتي يک مورد اعتياد نيز يافت نشده است. دکتر ولکو معتقد است که اين مساله تنها يک توجيه ساده دارد: کسي به دنبال يافتن موارد اعتياد نبوده است. با اين وجود دکتر ولکو نيز کتمان نمي‌کند که سن و سابقه سوء مصرف مواد، فاکتورهاي مهمي در بروز اعتياد به داروهاي اپيوييد هستند. اعتياد به طور معمول مشکل نسل جوان است.

با اين وجود در بعضي موارد، درمان ناکافي با داروهاي ضد درد باعث مي‌شود که بيماران به اشتباه، معتاد به شمار آورده شوند. درخواست مکرر براي داروي ضد درد، در واقع علامت اعتياد آنها نيست. آنها تنها به دنبال يک درمان موثر براي درد خويش هستند.
مشکل مصرف بيش از حد

در آخرين تحقيقاتي که روي مساله مسموميت با داروهاي مخدر صورت گرفته است، محققان بيش از 10 هزار بيمار را که در فاصله سال هاي 1997 تا 2005 به علت درد مزمن در واشنگتن تحت درمان قرار گرفته‌اند مورد بررسي قرار داده‌اند. نتايج اين تحقيق که در سالنامه طب داخلي چاپ شده است نشان مي‌دهد که در مجموع 51 بيمار دچار مسموميت در اثر مصرف بيش از حد داروهاي اپيوييد شده‌اند و از اين ميان 6 مورد به مرگ منتهي شده است. در يک نگاه کلي، گرچه احتمال بروز مسموميت بسيار کم بوده است اما اين احتمال، ارتباط مستقيمي با دوز داروي تجويز شده توسط پزشک داشته است: بيماراني که بالاترين دوز دارو را دريافت مي‌کرده‌اند، 9 برابر شانس مسموميت بيشتر داشته‌اند. در ميان بيماراني که به صورت طولاني‌مدت از اين داروها استفاده مي‌کردند، احتمال بروز مسموميت، 25صدم درصد به ازاي هر سال مصرف دارو بوده است.

بعضي از موارد مسموميت، با سوء مصرف مواد يا تلاش براي خودکشي مرتبط بوده‌اند و در بعضي موارد نيز اشتباه بيمار در مصرف دارو، عامل بروز مسموميت بوده است. با اين وجود، فون کروف و همکاران‌اش نتوانسته‌اند دريابند که در مابقي موارد، مشکل از کجا ناشي شده است. گرچه فون کروف معتقد است که ميزان داروي تجويز شده، عامل بسيار مهمي به شمار مي‌آيد اما از نظر وي تحقيقات بيشتري براي بررسي علل بروز مسموميت مورد نياز است. او مي‌گويد: «اکثر مردم تصور مي‌کنند که در مورد درماني که سال‌هاست توسط بسياري از بيماران به کار برده مي‌شود، تحقيقات و بررسي‌هاي متعددي وجود داشته باشد. اما واقعيت آن است که بررسي‌هاي انجام شده به هيچ وجه کافي و جامع نيست.
کدام مسکن بهتر است؟

از ميان داروهاي اپيوييد، يک دارو بيش از سايرين مي‌تواند باعث بروز مسموميت شود: متادون. استفاده از متادون در درمان درد‌هاي مزمن در سال‌هاي اخير بسيار افزايش يافته است. متادون داروي ارزاني است و راحت‌تر از ساير اپيوئيد‌هاي ديگر به دست مي‌آيد.

بر اساس گزارشي که در جلسه ساليانه انجمن طب درد در فوريه ارايه شد، در فاصله سال‌هاي 1999 تا 2009 ، 5 درصد از اپيوييد‌هاي تجويز شده در آمريکا متادون بوده است. اما 30 درصد موارد مرگ ناشي از مسموميت با اپيوييد‌ها، از مصرف اين دارو ناشي شده است. گرچه بعضي از اين موارد مرگ، در بيماران معتاد به هروييني بوده است که به علت اعتياد، متادون مصرف مي‌کرده‌اند، اما اکثر بيماراني که در اثر مصرف بيش از حد با متادون درگذشته‌اند بيماراني بوده‌اند که اين دارو را با نسخه پزشک و براي کنترل درد‌هاي مزمن خويش مصرف مي‌کرده‌اند.

مي‌توان سازمان غذا و داروي آمريکا و بي‌احتياطي پزشکان را عامل اصل اين مسموميت‌ها دانست. تا سال 2006 ، بر اساس دستورالعمل‌هاي سازمان غذا و داروي آمريکا، براي کنترل درد در بيماران، 80 ميلي‌گرم متادون در روز توصيه مي‌شد. اين دوز از دارو مي‌تواند در بيماراني که نسبت به دارو مقاومت ندارند باعث مرگ شود. در حال حاضر، FDA‌توصيه مي‌کند که براي شروع 30 ميلي‌گرم متادون براي هر بيمار تجويز شود.دکتر گاوريل پاسترناک، محقق داروهاي شبه مخدر و مدير بخش داروشناسي مولکولي يک موسسه تحقيقات سرطان در نيويورک مي‌گويد: «تصور مي‌شود که متادون داروي بسيار ارزشمندي باشد. اين دارو در بسياري از بيماراني که به ساير دارو‌ها جواب نمي‌دهند، درد را کنترل مي‌کند اما به همان اندازه خطرناک نيز هست. تجويز صحيح اين دارو کار بسيار مشکلي است و ما بايد در زمينه آموزش پزشکان بسيار قوي‌تر عمل کنيم.»
اين حرف در مورد اکثر داروهاي مسکن غير مخدر مانند بروفن و ناپروکسن – که بعضا بدون نسخه به فروش مي‌رسند ـ نيز صادق است. انجمن طب سالمندان آمريکا، در مورد مصرف اين داروها و ساير داروهاي موسوم به NSAID (مانند آسپيرين)، به ويژه در سالمندان اخطار داده است. با در نظر گرفتن عوارض جانبي خطرناک اين دارو‌ها مانند خون‌ريزي‌هاي معده و همچنين احتمال تداخل با ساير داروهاي مصرف شده توسط سالمندان، اين انجمن به بيماران توصيه مي‌کند که حتي‌الامکان از استامينوفن استفاده کنند. در صورت عدم پاسخ مناسب، به‌ويژه در سنين بالا توصيه مي‌شود که از شبه مخدر‌هايي مانند کديين که فاقد خطرات فوق‌الذکر هستند، استفاده شود. دکتر بروس فرل، يکي از نويسندگان دستورالعمل انجمن طب سالمندان مي‌گويد: «منظور ما اين نيست که شبه مخدر‌ها داروهاي بي‌خطري هستند. آنها بسيار خطرناک‌اند اما به نظر ما درصدي از بيماران وجود دارند که براي آنها، اپيوييد‌ها از بروفن و آسپيرين بهتر است.»
مراقب سقوط باشيد!گرچه احتمال بروز اعتياد در بيماران سالمند بسيار کم است – و حتي چندان مهم هم نيست – اما خطر ديگري در کمين سالمنداني است که از داروهاي مخدر استفاده مي‌کنند. در تحقيقي که در ژانويه توسط فون کروف و همکاران‌اش به چاپ رسيد، آن دسته از بيماران سالمندي که از مقادير بالاي داروهاي مخدر استفاده مي‌کردند، دو برابر سايرين دچار شکستگي استخوان مي‌شدند. تصور مي‌شود سرگيجه، سنگيني سر و تخدير ناشي از اين داروها باعث سقوط بيماران باشد. در سنين بالا، يک سقوط ساده از پله 30 سانتي‌متري مي‌تواند باعث شکستگي ران يا لگن شود و اين شکستگي‌ها و عوارض آن مي‌تواند حتي براي اين بيماران کشنده باشد.
داروي مخدر براي جلوگيري از اعتياد

يکي از جالب‌ترين موارد مصرفي دارو‌هاي شبه مخدر، در تحقيقي روي 700 سرباز آمريکايي شرکت‌کننده در جنگ عراق ديده شد. بررسي‌ها نشان داد که آن دسته از سربازاني که در حين درمان‌هاي پزشکي، مرفين دريافت کرده بودند، کمتر از ساير سربازان، دچار يک عارضه رواني موسوم به «عارضه استرس بعد از آسيب» يا PTSD مي‌شدند. PTSD که به طور معمول در بازماندگان حوادث مرگبار ديده مي‌شود، نوعي عارضه رواني است که به ويژه در سربازاني که در صحنه‌هاي نبرد، شاهد مرگ هم‌قطاران خود بوده‌اند، ديده مي‌شود. نکته قابل توجه آن است که اکثر بيماران PTSD در نهايت به واسطه آسيب‌هاي روحي، به مصرف مواد مخدر تمايل پيدا مي‌کنند اما به نظر مي‌رسد مصرف مرفين در اين دسته از سربازان، از معتاد شدن آنها در آينده جلوگيري مي‌کند.
نياز به درمان‌هاي بهتر

طي دهه‌هاي اخير، پيشرفت‌هاي زيادي در مورد مصرف کوتاه مدت داروهاي مخدر به دست آمده است و آگاهي‌هاي پزشکان در اين باره بسيار افزايش يافته است. براي مثال، کاهش درد ناشي از عمل‌هاي جراحي و آسيب‌هاي ناشي از حوادث، نه تنها باعث آرامش بيمار مي‌شود، بلکه پروسه درمان و ترميم را نيز تسهيل مي‌بخشد. مصرف کوتاه مدت داروهاي اپيوييدي، در بيمارستان‌ها يک عمل شناخته شده و بي‌خطر محسوب مي‌شود اما در مورد مصرف طولاني‌مدت اين داروها در درمان درد‌هاي مزمن، ماجرا بسيار پيچيده‌تر است.

به اين دليل که دستورالعمل‌هاي مناسب در مصرف داروهاي مخدر وجود ندارد، تصور مي‌شود که درصد قابل توجهي از بيماران، درمان کافي ضد درد دريافت نمي‌کنند. گرچه در بعضي موارد، براي مثال، بيماراني وجود دارند که به‌رغم درد شديد، به علت اطلاعات کم پزشک و يا ترس پزشک از اعتياد بيمار، مقاديري از دارو را دريافت مي‌کنند که بسيار کمتر از نياز آنهاست. سيوبان رينولد، مدير موسسه کنترل درد مي‌گويد: «اکثر پزشکان از تجويز مقادير بالاي داروهاي شبه مخدر مي‌ترسند و گاه اين ترس آنها به قيمت از بين رفتن کارايي روزمره بيماران تمام مي‌شود. اين خواست اکثر بيماراني است که مقادير کمي از داروهاي مخدر را دريافت مي‌کنند، اما براي آن دسته از بيماران که واقعا نياز به داروهاي مخدر دارند، زندگي مانند جهنم است.

داروهاي مخدر، براي افراد مناسب يک معجزه به حساب مي‌آيند. نمي‌توان گفت که داروهاي اپيوييد خوب هستند يا بد. آنها همين چيزي هستند که مي‌بينيد. فقط بايد آنها را شناخت و به جا استفاده کرد.»

منبع: Time

هفته نامه سلامت