مكانيسم تنظيم حرارت درافرادسالم


تنظيم حرارت بدن فرآيندي است كه اجزاي زيادي ازبدن درآن دخالت دارند. اصولا" ،گرماازطريق پديده هاي مختلفي مانند فعاليتهاي سلولي،اعمال متابوليسمي،مراحل گوارش به وجودمي آيد. گرماي حاصل از پديده هاي مذكوربه اندازه اي است كه تاثيربسيار زيادي برروي دماي بدن دارند .بعدازاقداماتي كه جهت تعديل گرماي بدن انجام مي گيرد ،دماي بدن حاصل مي شود.
به طوركلي درجه حرارت بدن تحت تاثير عوامل فيزيولوژيكي و رفتاري قراردارد.فاكتورهاي رفتاري، شامل آن دسته ازعوامل محيطي موثري هستندكه باعث افزايش ياكاهش ميزان توليدگرمادربدن مي شوندتا درجه حرارت بدن را ازنظرفيزيولوژيكي دريك دامنه مناسب تنظيم نمايند.

مكانيسم هاي فيزيولوژيكي پيچيده ترازمكانيسم هاي رفتاري هستند.ابتداسيگنالهاي گرماوسرما به وسيله گيرنده هاي پوست دريافت مي گردند،تااولين بخش مربوط به سيستم تنظيم درجه حرارت بدن شكل بگيرد.وضعيت گيرنده هاي گرما ، درپوست ودستگاه عصبي مركزي(‍CNS) شناسائي شده اند. قسمتهاي پره اپتيك (preopotic)موجود درهيپوتالاموس مغز،به عنوان دومين گروه گيرنده هاي گرمائي هستندكه نسبت به تغييرات درجه حرارت خون واكنش نشان مي دهندو سايرمراكزهيپوتالاموس رانيزفعال مي كنند.هيپوتالاموس درواقع واسطه اي براي تنظيم دماي بدن محسوب مي شودچراكه سيگنالهاي نواحي پره اپتيك هيپوتالاموس قدامي ،مغزمياني،وطناب نخاعي رادريافت مي كند. تمامي علائم مذكورتوسط هيپوتالاموس دريافت وبراي پاسخ مناسب پردازش مي شوند.به علاوه،ترشحات غدددرون ريزبدن(endocrine) نيزمي توانندبرروي درجه حرارت بدن نقش داشته باشند.براي مثال،كاهش ترشحات وازوپرسين(vasopression)كه ازهيپوفيزخلفي ترشح مي شوند، مي توانندباعث كاهش حجم مايعات وبرافروختگي بدن شده ودرنتيجه به بالارفتن درجه حرارت بدن كمك كنند.


مراكزموجود درهيپوتالاموس كه مكانيسمهاي تنظيم درجه حرارت بدن درآنهاانجام مي شود ماننديك واسطه برروي دستگاه عصبي سمپاتيك (SNS) تاثيرگذارهستند. درشرايط طبيعي چنانچه احساس شودكه درجه حرارت بدن بيش ازحدبالارفته است مراكزموجوددرهيپوتالاموس ازعملكرد SNS جلوگيري مي كنند،درنتيجه منجربه اتساع عروقي واحتمالا"سايراقدامات خنك كننده بدن مي گردند. برعكس،اگر ازطريق هيپوتالاموس احساس شودكه بدن بيش ازاندازه لازم خنك شده است،مراكزسمپاتيك تحريك مي شوند ومتعاقب آن انقباض عروق واحتمالا"سايراقدامات مربوط به حفظ گرماي بدن به وقوع مي پيوندند.


ازجمله سايرمكانيسم هاي بدن كه مي توانندباعث افزايش توليدگرما شده وبه بالارفتن وحفظ درجه حرارت بدن كمك نمايند،مي توان به لرزيدن(كه درواقع يكي ازقوي ترين مكانيسمها است) ،افزايش متابوليسم سلولي،وهمچنين رفتارهاي گرمازا اشاره نمود.مكانيسم لرزبدن كليه مكانيسم هاي مربوط به گيرنده هاي سرما(كه درپوست قراردارند)،واكنش هاي هيپوتالاموس خلفي و راههاي خروجي مرتبط با نرونهاي حركتي بخش قدامي طناب نخاعي رادربرمي گيرد. خنك شدن بدن نيزازطريق عرق كردن،كه آن هم ازابتدابه وسيله هيپوتالاموس كنترل مي شود،وهمچنين،فعاليت نواحي خنك كننده انجام مي شود.


مكانبسمهاي تنظيم كننده مذكور،درافرادي كه داراي بدني سالم هستند،بسيارموثرند،به طوري كه حتي وقتي درجه حرارت محيط از13 تا 60 درجه سانتيگرادمتغيرباشد،دماي بدن به واسطه اين مكانسيمها مي تواند به مدت زمان مديدي حفظ گردد.
معمولا"تب به واسطه آزادشدن عوامل گرمازاي درون بدن (endogenous pyrogens) به وجودمي آيد. اين عوامل به وسيله تعدادي ازسلولهاي مختلف موجوددربدن به خصوص ماكروفاژها آزادمي شوند. ازجمله اين عوامل مي توان به interleukin-1 beta ،
interleukin-6 ، گاما وبتاinterferon اشاره نمود. ترشح عوامل گرمازاي مذكور موقعي دربدن صورت مي گيردكه سلولهاي تدافعي (معمولا" ماكروفاژها) با اجسامي مانندميكروب ها، مجموعه آنتي ژن ها وآنتي بادي ها ،و برخي ازاجزاي مكمل به مقابله مي پردازند. عمامل مذكورنيزبه نوبه خودازطريق جريان خون به هيپوتالاموس مي روندو برروي مركز تنظيم درجه حرارت بدن تاثيرمي گذارند.مغز عوامل گرمازاي موجوددراندام هاي circumventicular راكه درآنها مانعي براي خون -مغز وجودنداردراكاهش مي دهند. مركزتنظيم درجه حرارت هيپوتالاموس ،به وسيله يكسري مواد ترشح شده ،به خصوص پروستاگلاندينهاprostaglandins)) ، تحت تاثير قرار مي گيرد. در نهايت، راه هاي مربوط به تب ،ازطريق مسيرهاي عصبي، به شبكه عروقي پوست رسيده وبرروي مكانسيم لرزش بدن تاثيرمي گذارند.
تنظيم دماي بدن درافرادمبتلا به آسيب نخاعي


ازآنجائي كه مسيرهاي عصبي در تعديل تب اهميت زيادي دارند، تنظيم درجه حرارت بدن درافرادنخاعي (SCI) مسئله اي مهم بوده و ازگذشته به عنوان موضوع شماري ازمطالعات انتخاب شده است.بيماران مبتلا به ضايعه نخاعي كامل وبالاي 6 Tمعمولا" جهت حفظ دماي طبيعي بدن خودبامشكل مواجه هستند و دماي داخلي بدن آنان مختصري ناهنجاري- poikilothermia-دارد.بطوري كه درمحيط هاي سرد ،دماي دروني بدن آنان كمتر و درمحيطهاي گرم ،دماي دروني بدن آنان بالاترمي رود . اين عدم توانائي درحفظ دماي ثابت بدن ،نتيجه ي اختلالي است كه درمسيرهاي مربوط به گيرنده هاي پوست و عدم توانائي انقباض وانبساط عروقي و تعريق درناحيه بي حس بدن بوجودمي آيد. برخي ازشواهدنشان مي دهندكه بيماران نخاعي ممكن است قادرباشند آستانه حرارتي بدن خود را بسته به دماي محيط تغييردهند(5). فعاليت اعصاب كنترل كننده عروق، جهت تنظيم حرارت بدن، ممكن است تااندازه اي تحت تاثيرافزايش رفلكس هاي نخاع باشد. يكسري تحقيقات انجام شده كه به موضوع عرق كردن افرادكوادري پلژي پرداخته است.به وضوح ديده شده كه دماي بدن افرادنخاعي داراي نوسان بيشتري است.به همين دليل،بيماران نخاعي بايداز قرارگرفتن درمحيط هايي كه داراي دماي نامناسب هستند،پرهيزنمايند.ازآنجائ كه افرادتتراپلژي بطورخاصي تحت تاثيرناهنجاري هاي حاصل دماي محيط قرارمي گيرند،مهم است كه دماي محيط اين افراد تحت كنترل باشد.


تب دربيماران نخاعي


باتوجه به بررسي هاي انجام شده برروي وضعيت حرارتي بدن افرادنخاعي، ملاحظه شده كه تب دربيماران نخاعي به اندازه افرادسالم ، علامت قابل اطميناني مبني بر وجود عفونت محسوب نمي شود. ازنظرفرضيات علمي، دربيماراني كه تنها دربخشهاي بالائي محل ضايعه نخاعي خود،امكان لرزوانقباضات عروقي وجوددارد ، واكنش تب نيز كم است.بااين حال،مشاهدات باليني نشان مي دهندكه امكان بالارفتن دماي بدن دراكثربيماران حفظ مي شود. گروهي ازمحققين گزارش كرده اندكه شصت نفرازهفتادويك بيمارمبتلا به ضايعات نخاعي حاد ، طي مراحل اوليه ي بسترشدن داراي تب بوده اند (15).محققين ديگري نيزهفتادودوبيمارراكه بعدازضايعه اوليه(4 تا6 هفته بعدازشروع آسيب) دربخش نخاعي بستري شده بودند،تحت مطالعه قراردادند وگزارش كردندكه اكثربيماران به علت داشتن عفونت ،مبتلا به تب بوده اند.(16). درحقيقت باتوجه به مشاهدات بعدي ، تنها8نفراز71 بيمارتحت مطالعه ،و بانگاه به سوابق فقط دو نفراز106 بيماري كه تحت بررسي بودند، تب غيرمشخص داشتند.يافته هاي مذكور توسط سايرمحققين نيز موردتائيدقرارگرفت.(17). بااين وجود،عليرغم اينكه بيماران نخاعي درتنظيم طبيعي دماي بدن خود مشكل دارند ، لازم است كه جهت اطلاع درمورد علت تب ،به خصوص تبهاي حاصل از عفونتها ، هميشه يك ارزيابي دقيق برروي درجه حرارت بدن آنان (به خصوص درمواقعي كه دماي بدن 38درجه سانتيگراد يابيشتراست) انجام شود.تنها وقتي كه علل ايجاد تب دربيماران نخاعي بطوردقيق مشخص باشند،اختلالات حاصل از تنظيم دماي بدن بايدبه عنوان علت تب موردتوجه قرارگيرند.


اكثرعوارض مربوط به تب كه ناشي ازاختلالات تنظيم دماي بدن هستند،معمولا"بخودي خودازبين مي روند،به طوري كه طي چندساعت الي چندروزبرطرف مي شوند.(16).بااين وجود، دربيماراني كه به تازگي تتراپلژي شده اند ،علائم خاصي موسوم به "تب كوادري پلژي" ديده مي شود.دراين نوع تب ها هيچگونه كانون مشخصي ازعفونت ديده نمي شود وممكن است هفته ها تاماههاباقي بماند(22).به خصوص اينكه علائم اين تب ها گيج كننده است و امكان دارد مجبور شويم كه علت عفونتها را به طور مرتب مورد بررسي نموده وحتي چنددوره آنتي بيوتيك غيرضروري نيزمصرف شود.
به ندرت امكان داردكه درجريان اتونوميك ديس رفلكسي،كه داراي علائم تهاجمي خاصي مانندافزايش فشارخون،عرق كردن،برافروختگي صورت و سردرداست، تب هم ديده شود(23). اتونوميك ديس رفلكسي عمدتا"درافرادنخاعي مبتلا به ضايعات بالاي T6 ديده مي شودومعمولا"به واسطه انبساط احشاء بدن(راست روده يا مثانه)،تحريكات جلدي(رشدناخن پابه داخل گوشت)،ياحتي عفونت،به طورناگهاني بروزپيدامي كند. كندشدن ضربان قلب يابراديكاردي علامتي بسيارمتناقض بوده وقابل اعتمادنيست ، وبيشتردركتب ومقالات به آن اشاره شده است.
بسياري از علل تب دربيماران نخاعي راعوامل عفوني و غيرعفوني تشكيل مي دهند.اماباتوجه به اينكه بيش از47درصدازبيماران نخاعي ،همزمان با آسيب نخاع دچارضربات سر نيزشده اند،ازاين رو،بسياري ازكساني كه داراي تب كوادري هستند، ممكن است مبتلا به تبهاي ناشي ازصدمات ضربه مغزي (TBI)شده باشند.

****


منبع : مقاله: " Thermoregulation in the SCI patient" – مولفين:Thomas C.Cesario,M.D. و
O.Darouiche,M.D. Rabih مترجم: مهندس عباس كاشي (ohealth2007@yahoo.com) - انتشار : مركز ضايعات نخاعي جانبازان ارديبهشت ماه 1388 - برگرفته ازكتاب:
SPINAL CORD MEDICINE-Principles and Practice-Editor-in-chief:Vernon W.Lin.M.D.,PH.D