مقدمه:

با توجه به اينکه درصدی از افراد جامعه بر اثر عوامل گوناگون از ناحيه نخاعی با آسيب جدی مواجه می گردند و قادر نيستند مانند افراد عادی جامعه زندگی نمايند. لذا ضرورت دارد با بهره گيری از امکانات موجود، بستر مناسبی جهت رفع و يا کاهش مشکلات اين عزيزان فراهم گردد.

يکی از مشکلاتی که افراد ضايعات نخاعی با آن روبرو هستند و در معرض ابتلاء به آن قرار دارند اختلال در سيستم ادراری است . همانطور که می دانيم سيستم دفع ادرار در افراد عادی بصورت سيستماتيک و برنامه ريزی شده صورت می گيرد و لی در افراد ضايعات نخاعی به لحاظ وجود اختلالات در سيستم اعصاب مرکزی، کنترل دفع ادرار حالت عادی و معمولی نداشته، به همين دليل هم در زمينه دفع ادرار لازم است از راهکارهای خاص استفاده گردد. برای روشن شدن بهتر موضوع لازم است ابتدا با سيستم ادراری بيشتر آشنا شويم.

ساختار سيستم ادراری :

سيستم ادراری شامل پنج بخش اصلی است:

1- کليه ها:

در دو طرف پهلو قرار گرفته و وظيفه آنها تصفيه نمودن مواد زائد و آب اضافی از درون خون است.

2- حالب:

هر کليه توسط يک لوله باريک تو خالی بنام حالب به مثانه متصل مي گردد. مواد زائد در کليه ها توسط اين لوله ها بطرف مثانه هدايت می گردد و در آنجا تخليه می شود. هر حالب دارای دريچه ای يک طرفه است که مانع از بازگشت ادرار بطرف کليه ها می شود. يعنی اگر فرد به حالت وارونه قرار گيرد ادرار نمی تواند به طرف عقب برگردد.

3- مثانه :

کيسه جمع کننده ادرار است که در فضای لگن قرار گرفته است. اين کيسه قابليت اتساع ( انعطاف پذيری ) داشته بطوری که می تواند حدود 600 سی سی ادرار را در خود نگهداری کند. زمانيکه مثانه به تدريج پر ميشود فشار داخل آن نيز افزايش می يابد و اين امر موجب انقباض ماهيچه های ديوار مثانه گرديده و به همين دليل است که وقتی حدود 300 سی سی ادرار در مثانه جمع می شود فشار داخل آن به حدی است که باعث انقباض ماهيچه های ديوار مثانه شده و در نتيجه ادرار از مثانه به سمت پيشابراه جاری می گردد و هنگامی که شما آماده عمل دفع ادرار ميشويد عضلات مثانه منقبض شده و دفع ادرار از درون مثانه را کمک می نمايد. بخش تحتانی مثانه که ادرار را به طرف ميزنای هدايت می کند گردن مثانه (خروجی مثانه ) ناميده می شود.

4- عضلات اسفنکتری :

عضلات اسفنتگری داخلی ( غير ارادی ) و خارجی ( ارادی ) به دور ميزنای، حلقه ای را تشکيل می دهند که موجب می گردد ادرار در داخل مثانه نگهداری شود. زمانی که فرد آماده دفع ادرار می شود اين عضلات شل شده و ادرار به راحتی از مثانه دفع می گردد.

5- ميزنای ( پيشابراه )

ميزنا، ادرار را از مثانه به خارج بدن جاری می سازد. اندازه ميزنای در مردان بين 20 تا 25 سانتی متر بوده و در سر آلت تناسلی باز می شود و اندازه ميزنای در زنان نيز بين 2/5 تا 5 سانتی متر است.

دفع ادرار

الف ) در حالت معمولی ( در افراد عادی )

زمانی که مثانه حدود يک تا دو فنجان پر می شود اعصاب موجود در ديواره مثانه از طريق طناب نخاعی پيام هايی را به طرف مغز ارسال می کند. مغز هم پاسخ لازم را به سوی مثانه می فرستد و در نتيجه عضلات مثانه منقبض می گردد. از طرف ديگر عضلات اسفنگتری جهت دفع ادرار شل مي شود. چنانچه فرد به هر دليلی نتواند نسبت به تخليه ادرار خود اقدام کند، مغز پيام خود را تا زمانی که فرد آمادگی لازم را جهت دفع ادرار کسب نمايد به تاخير می اندازد.

پس از ضايعه ( در افراد ضايعات نخاعی )

پس از بروز ضايعه در نخاع، مثانه هم مانند ساير اعضای بدن دچار تغييرات محسوسی می گردد و از آنجا که تبادل پيام بين مغز و مثانه از طريق طناب نخاعی امکان پذير نيست لذا مراحل دفع ادرار در حالت معمولی غيرممکن می گردد.

در اين وضعيت تنها سه بخش از پنج قسمت سيستم ادراری عملکرد طبيعی خود را انجام می دهند. اين سه بخش به لحاظ اين که عملکرد غير ارادی دارند و تحت فرمان مغز نيستند کماکان فعاليت خود را ادامه مي دهند. يعنی کليه ها ادرار را توليد کرده، حالب ادرار را به طرف مثانه هدايت مي کند و ميزنای ادرار را به خارج می فرستد. در حقيقت دو بخش ديگر (عضلات مثانه و اسفنگتری ) که عملکرد ارادی دارند و فعاليت آنها تحت فرمان مغز است به دليل وجود اختلال در سيستم نخاعی ( عدم ارسال فرمان مغز به انتهای طناب نخاعی ) موجب می گردد که فرد آسيب نخاعی در هنگام پر بودن مثانه احساس نياز به دفع ادرار نداشته باشد.

اداره و کنترل مثانه :

کنترل مثانه بلافاصله بعد از ابتلا به ضايعه نخاعی در مراکز درمانی با گذاشتن سوند فولی به منظور تخليه دائم مثانه شروع می گردد و هر زمانی که وضعيت بيمار از لحاظ پزشکی تثبيت شد کادر پرستاری استفاده از سوند با روش استريل را آغاز خواهد کرد و روش سوند گذاری با رعايت اصول بهداشتی و مراقبت از سوند را به او آموزش می دهند. بيماران با ضايعه نخاعی در سطح هفتمين مهره گردنی و پايين تر می توانند شخصا" سوند گذاری را انجام دهند ( بسياری از افراد با ضايعه ششمين مهره گردنی و حتی تعدادی هم با ضايعه پنجمين مهره گردن به پايين نيز مي توانند پس از کسب آموزش ها و مهارت های لازم به تنهايی عمل سوندگذاری را انجام دهند ) .

پس از بروز ضايعه نخاعی، دوره ای از شوک نخاعی ايجاد می شود که مثانه انقباض لازم را ندارد و اصطلاحا" به آن دوره خاموش مثانه گفته مي شود. مدت زمان اين دوره در همه افراد يکسان نبوده و در مواقعی مي تواند تا دو سال هم ادامه يابد. معمولا" پس از گذشت چند ماه رفلکس مثانه در اکثر بيماران ايجاد می گردد که اين بازگشت موجب بی اختياری ادراری خواهد شد. افراد ضايعه نخاعی می توانند ضمن مشورت با پزشک معالج خود از يک برنامه مدون و زمانبندی شده جهت دفع ادرار منظم تبعيت نمايند که اين بستگی به سطح ضايعه ، شيوه زندگی، اختلال عملکرد طبيعی سيستم ادراری و ميزان استعداد فرد به عفونت ادراری دارد تا بر اساس اين اطلاعات ، روش مناسبی را برای خود انتخاب کرده و بتواند به تنهائی آن را انجام داده و از اين طريق سيستم ادراری خود را محافظت نمايند.

روشهای دفع ادرار

الف) ادرار تحريکی

1- مانور والسالوا

در حالی که دهان خود را بسته ايد، ضمن وارد کردن فشار به شکم مانند زور زدن هنگام اجابت مزاج جهت دفع ادرار اقدام کنيد.

2- کشش يا تحريک مقعد:

اين روش برای شل کردن اسفنگترهای مثانه بکار گرفته می شود که معمولا" با استفاده از کرست های شکمی و انجام مانور والسالوا امکان پذير است.

3- روش کرد:

ابتدا دست خود را روی بخش پائينی شکم قرار داده، حال با خم شدن و فشار آوردن ملايم به روی شکم سعی کنيد باقی مانده ادرار خود را خارج کنيد. ( اين روش به دليل خطراتی که در پی دارد بايد با احتياط انجام گردد و در صورتی قابليت اجرا دارد که روش های ديگر کاربرد نداشته باشد.

4- روش ضربه زدن :

به ناحيه روی مثانه با نوک انگشتان و يا لبه دستهای خود به آرامی و بصورت مداوم ضربه وارد کنيد تا عضلات فشار دهنده مثانه تحريک و منقبض گردد و بدين وسيله دفع ادرار صورت گيرد.

ب ) روشهای جايگزينی ( جراحی )

با استفاده از روشهای جراحی زير می توان در زمينه دفع ادرار در افراد ضايعه نخاعی اقدام نمود.

*

روش ميتروفن آو ( Mitrofanoff )
*

روش قطع اسفنگتر ( Spincterotomy )
*

بزرگ کردن مثانه ( Bladder Augmentation )
*

سيستم وکر( Vocare )

ج ) سوند گذاری :

يکی ديگر از روشهای دفع و تخليه ادرار استفاده از سوند است که انواع مختلفی دارد و با توجه به شرايط فرد ضايعه نخاعی از آن می توان استفاده کرد.

توجه :

مهم نيست که شما با استفاده از چه روشی اقدام به تخليه ادرار می نمائيد . موضوع مهم آن است که بدانيد افراد ضايعات نخاعی از ريسک بسيار بالائی در ابتلاء به عفونتهای ادراری برخوردار هستند. لذا ضرورت دارد به اين موضوع با دقت نظر و توجه بيشتری بپردازند تا از بروز عوارض ناشی از آن جلوگيری نمايند.





***

منبع : مقاله "آشنائی با سيستم ادراری درافراد ضايعات نخاعی"- تهیه کننده : دکتر سید علی محمد یکتا مرام با همکاری عزت الله امیرسلامی - دفترامورتوانبخشی معلولین جسمی حرکتی و حسی -سازمان بهزیستی کشور