پزشکان عمومي، در خط اول قدم برمي‌دارند

سرطان، مسوول دومين علت مرگ و مير در دنياست، به طوري که بار جهاني سرطان طي 30 سال گذشته دو برابر شده است. از اين‌رو، سياستگذاران سلامت و دست‌اندرکاران امر به دنبال راه‌حلي براي تشخيص زودهنگام و درمان به موقع مبتلايان هستند تا بتوان مرگ و مير بيماري را به حداقل رساند. در اين زمينه، دستورالعمل‌هاي مختلفي منتشر شده و توصيه‌هاي متفاوتي به پزشکان مي‌شود.



در اين ميان به نظر مي‌رسد نقش پزشکان عمومي به عنوان سطح اول مراقبت‌هاي بهداشتي در مواجهه با بيماران، بسيار مهم باشد، زيرا با داشتن آگاهي در مورد ارزيابي خطر ابتلا به سرطان در بيماران خود، مي‌توانند گام‌هاي اساسي در کمتر کردن بار سرطان در دنيا بردارند. البته مورتاليتي ناشي از سرطان طي دو دهه قبل، کاهش يافته که آنهم مرهون پيشرفت‌هايي است که در غربالگري بيماران رخ داده است. بنابراين براي ادامه دادن به اين روند، ارزيابي کلي خطر سرطان در سطح مراقبت‌هاي اوليه با کاربرد استراتژي‌هاي غربالگري مناسب، لازم و تعيين‌کننده است. ارزيابي خطر وقوع سرطان در يک فرد مي‌تواند در دو گروه عمده قرار گيرد: 1) ارزيابي خطر فاميليال يا ژنتيک و 2) ارزيابي عوامل محيطي که ممکن است علل مرتبط با وقوع سرطان باشند. ارزيابي خطر فاميليال بايد شامل بررسي از هر دو طرف پدر و مادر شود. از سويي، ارزيابي عوامل محيطي بايد بر برآورد عوامل شناخته شده قابل اصلاح متمرکز شود، مانند سيگار، چاقي، رژيم غذايي و فعاليت بدني.

مدل‌هاي ارزيابي خطر سرطان
مدل‌هاي آماري موجود براي پيش‌بيني خطر بروز سرطان در يک فرد، در دو گروه وسيع جاي مي‌گيرند.
1) مدل‌هايي که براي پيش‌بيني احتمال تشخيص يک سرطان خاص به کار مي‌روند.
2) انواعي که احتمال حامل بودن يک فرد را از نظر موتاسيون ژني پيش‌بيني مي‌کنند، زيرا اين موتاسيون‌ها احتمال رخداد يک سرطان خاص يا مجموعه‌اي از سرطان‌ها را تعيين مي‌نمايند.
سرطان پستان: مدل Gail، تخمين مي‌زند که خطر 5 ساله و هم‌چنين تمام عمر بروز سرطان ‌پستان در يک خانم براساس عوامل ژنتيکي، عوامل خطر مولد، سابقه خانوادگي و سابقه بيوپسي قبلي پستان چه‌قدر است. استفاده از اين مدل آسان است و به سادگي نيز در دسترس قرار دارد (1). اگر چه اين مدل در جمعيت عمومي به خوبي به کار مي‌رود، دقت آن براي پيش‌بيني خطر فردي زير سوال است. از سويي، ممکن است خطر ابتلا به سرطان پستان را در خانمي که سابقه خانوادگي سرطان پستان دارد، بيش از اندازه نشان دهد و در اين مورد بزرگنمايي کند، زيرا تنها سابقه بستگان درجه اول را در نظر مي‌گيرد و سن زمان تشخيص را در اين بستگان، به حساب نمي‌آورد. همچنين سابقه خانوادگي پدري يا سابقه خانوادگي سرطان تخمدان را در مدل خود وارد نمي‌کند که ممکن است نقش مهم و حياتي داشته باشند. اين مدل بيشتر براي زنان مسن‌تر از 35 سال مناسب است که تحت ماموگرافي روتين قرار مي‌گيرند و به خوبي خطر بروز سرطان را در آنها، در مقايسه با زنان هم‌سن خود ارزيابي مي‌کند.
مدل Claus، جهت برآورد خطربروز سرطان پستان در زناني که سابقه خانوادگي سرطان پستان دارند، استفاده مي‌شود. همچنين مشکلات و نواقص مدل قبلي را هم ندارد، بنابراين در زناني که سابقه خانوادگي مثبت دارند، مناسب‌تر شمرده مي‌شود. براساس اين مدل‌ها، اگر سابقه خانوادگي، قويا استعداد ژنتيکي ابتلا به سرطان پستان را در بيماري مطرح مي‌کند، بايد ارجاع بيمار به متخصص ژنتيک سرطان در نظر گرفته شود.
سرطان کولون: چندين مدل براي ارزيابي خطر ژنتيکي ابتلا به سرطان کولون وجود دارد.
«معيارهاي آمستردام» به محققان و پزشکان کمک مي‌کند تا به تشخيص و پيدا کردن افرادي که احتمالا به سرطان کولورکتال غيرپوليپي (HNPCC) مبتلا شده‌اند، دست يابند. اين معيارها بر پايه سابقه شخصي و خانوادگي سرطان کولون يا ديگر سرطان‌هاي مرتبط با HNPCC بنا شده‌اند. در واقع عواملي همچون تعداد و ارتباط اعضاي فاميل مبتلا و سن هنگام تشخيص افراد مبتلا به سرطان را وارد مدل خود مي‌کنند. مدل ديگر، دستورالعمل «بتسدا» (Bethesda) است که براي راهنمايي تست تومورها از نظر microsatellite instability و در نتيجه پيشرفت و بهبود تشخيصي افراد مبتلا به HNPCC طراحي شده است. اين دستورالعمل‌ها، دربرگيرنده سن هنگام تشخيص، وجود تومور‌هاي چندگانه و تعداد و سن شروع بيماري در بستگان مبتلا به تومورهاي مرتبط با HNPCC مي‌باشد. البته برنامه‌هاي ساده‌تري نيز در دسترس هستند تا احتمال ابتلا به HNPCC را در افراد و خانواده پيش‌بيني کنند. به طور مثال مدل PREMM يک و دو، سابقه شخصي و خانوادگي سرطان کولون، سن هنگام تشخيص و وجود آدنوم، سرطان آندومتر يا ديگر سرطان‌هاي مرتبط با HNPCC را در نظر مي‌گيرد. اين مدل احتمال حامل بودن از نظر موتاسيون در ژن‌هاي MLH1 و MSH2، دو ژني که بيشترين ارتباط را با HNPCC دارند، مي‌سنجد و به راحتي نيز در دسترس قرار دارد (2).
محققان و متخصصان آمار در انستيتو ملي سرطان (NCI) آمريکا، به تازگي ابزاري را براي ارزيابي خطر ابتلا به سرطان کولون راه‌اندازي کرده‌اند (3). اين ابزار، سابقه غربالگري، سابقه خانوادگي و ديگر عوامل خطر شناخته شده روش زندگي که با سرطان کولون مرتبط هستند، مانند رژيم غذايي، فعاليت بدني و استفاده از NSAIDs را با هم ارزيابي مي‌نمايد و براساس اطلاعاتي که دريافت مي‌کند، خطر سرطان کولون را براي 5 سال، 10 سال و تمام عمر تخمين مي‌زند. البته پيشنهاد مي‌شود که اين مدل، بيشتر براي افراد 50 تا 85 سال استفاده شود.

عوامل خطر قابل اصلاح در سرطان
امروزه عقيده بر اين است که ممکن است سرطان، اساسا يک بيماري قابل پيشگيري باشد، به طوري که حدود 90 تا 95 درصد همه انواع سرطان به عوامل خطر محيطي و رفتاري بالقوه قابل اصلاح نسبت داده مي‌شوند. مهم‌ترين عوامل در اين بين عبارت‌اند از: تنباکو، الکل و چاقي. بنابراين با ارزيابي عوامل موثر روش زندگي در حين ويزيت‌هاي مراقبت‌هاي اوليه، يک پزشک مي‌تواند تاثير قابل‌ملاحظه‌اي بر بروز سرطان و پيامد بيماران داشته باشد. با توجه به شيوع زياد چاقي در ايران، از ميان 3 عامل نام‌برده شده، به اين مهم مي‌پردازيم.
چاقي يک مشکل سلامتي عمده و يک عامل خطر ثابت شده در بروز سرطان است؛ به طوري که شواهدي قوي در دست است که چاقي با افزايش خطر سرطان‌هاي مري، کولورکتوم، کبد، کيسه صفرا، پانکراس، کليه، لنفوم غيرهوچکين، مالتيپل ميلوما، معده، پروستات، پستان، سرويکس و تخمدان ارتباط دارد. از اين رو، نقش پزشکان مراقبت‌هاي اوليه، در تعيين و درمان چاقي جاي انکار ندارد. به هر حال ممکن است اين پزشکان آموزش‌هاي کافي را در اين زمينه نبينند و نتوانند تاثير قابل‌توجه خود را اعمال نمايند.
به اين منظور انستيتو قلب، ريه و خون ملي آمريکا يک دستورالعمل باليني منتشر کرده که به پزشکان در تعيين، ارزيابي و درمان چاقي کمک مي‌کند. بر پايه اين دستورالعمل‌، افرادي که BMI بيش از 25 يا دور کمر بيش از 88 سانتي‌متر در زنان و بيش از 102 سانتي‌متر در مردان دارند و از سويي حداقل دو عامل خطر مرتبط با چاقي، مانند ديابت و بيماري‌هاي قلبي‌عروقي را هم داشته باشند، بايد درمان شوند. اين راهکار توصيه مي‌‌کند که 10 درصد وزن پايه، به صورت 45/0 تا 90/0 کيلوگرم در هفته کم شود و سپس دوباره بيماران مورد بررسي قرار گيرند. مهم است به ياد داشته باشيم که چاقي، يک بيماري مزمن است و به پايش مداوم، با هدف نگه داشتن وزن مطلوب در تمام طول زندگي نياز دارد.

نويسنده: دکتر شادي کلاهدوزان