امكانات تصويربرداري باعث شده است در يكي دو دهه اخير قلب هم با تمام جزئيات و ريزه‌كاري‌هاي خود در پيش روي متخصصين قلب قرار گيرد تا به راحتي بتوانند در مورد نحوه درمان بيماري‌هاي مختلف تصميم‌گيري كنند.
‌دكتر علي غلامرضا نژاد

اگر پايتان به مطب متخصصان قلب و عروق باز شده باشد حتما نام‌هايي از قبيل اكوكارديوگرافي، آنژيوگرافي، سي‌تي آنژيوگرافي و اسكن قلب زياد به گوشتان خورده است. اينها روش‌هاي مختلف تصويربرداري از قلب و عروق هستند اما هريك كاربردها و قابليت‌هاي خاصي دارند. به همين دليل است كه پزشك شما برحسب شرايط بيمارستان اقدام به انتخاب يكي از آنها مي‌كند.

پيشرفت علم پزشكي و مهندسي پزشكي به حدي رسيده است كه امروز بدون بازكردن قفسه سينه مي‌توان تمام اجزاي درون آن را ديد. سال‌هاي گذشته به تصويركشيدن بافت‌هايي نظير ريه‌ها، استخوان‌ها، مفاصل و عضلات قفسه سينه مقدور شده بود اما با توجه به اينكه قلب دائم در حال ضربان و تپش است، عكسبرداري از آن نسبت به بقيه بخش‌ها دشوارتر به‌نظر مي‌رسيد با اين حال تحولاتي كه در امكانات تصويربرداري پديد آمده باعث شده است كه در يكي دو دهه اخير قلب هم با تمام جزئيات و ريزه‌كاري‌هاي خود پيش روي متخصصان قلب قرار گيرد تا به راحتي بتوانند درباره نحوه درمان بيماري‌هاي مختلف تصميم‌گيري كنند.

اكوكارديوگرافي

شايد ارزان‌ قيمت‌ترين روش تصويربرداري از قلب و عروق اكوكارديوگرافي باشد كه اغلب در دسترس است اما علي‌رغم هزينه كمتر آن نسبت به روش‌هاي ديگر اطلاعات بسيار با ارزش و مهمي را در اختيار متخصص قلب و عروق قرار مي‌دهد، اطلاعاتي كه شايد با هيچ روش ديگري دست يافتني نباشند. يكي از مهم‌ترين ويژگي‌هاي اكوكارديوگرافي يا همان اكو در اصطلاح عامه، قابليت بررسي دريچه‌هاست، در حالي كه دريچه‌ها در روش‌هايي مثل آنژيوگرافي يا اسكن قلب ديده نمي‌شوند. از طرف ديگر اكوكارديوگرافي مي‌تواند اطلاعاتي درباره عروق بزرگ و مجاور قلب مثل ابتداي عروق ريوي و آئورت براي متخصص فراهم كند اما نبايد انتظار داشت كه اكو همه مسائل را به‌طور شفاف بررسي كند و تمام اطلاعات لازم را در اختيار متخصص قرار دهد. اكوكارديوگرافي هم با محدوديت‌هاي خاص مواجه است. به‌طور مثال اكو توانايي بررسي عروق قلب را ندارد و بنابراين از روي اكوكارديوگرافي نمي‌توان درباره باز يا بسته بودن يا تنگ‌شدن عروق كرونر قلب اظهارنظر قطعي كرد. البته در سال‌هاي اخير تجويز داروهايي مثل دوبوتامين را به اكوكارديوگرافي اضافه كرده‌اند كه بتوانند تا حدودي اين مشكل را برطرف كنند. اكوكارديوگرافي اين توانايي را دارد كه حركات و انقباضات ديواره‌هاي قلب را بررسي كند و به تصوير بكشد. به‌دنبال تزريق داروي دوبوتافين به‌طور معمول بايد قدرت انقباض ديواره‌هاي مختلف افزايش پيدا كند. اگر پس از تزريق دارو در بخشي از قلب چنين تاثيري ايجاد نشد، استنباط مي‌شود كه آن منطقه دچار سكته قلبي شده يا عروق آن ناحيه به قدري تنگ است كه مواد و اكسيژن لازم را براي افزايش قدرت انقباض در اختيار آن ناحيه قرار نمي‌دهد. يعني به‌طور غيرمستقيم از روي حركات ديواره‌هاي قلب به وضعيت عروق پي‌مي‌برند. اما به هر حال اين يافته‌ها قطعي نيستند و معمولا براي بررسي وضعيت عروق قلب به اقدامات ديگري نظير آنژيوگرافي يا اسكن قلب نياز پيدا مي‌شود.

مزيت بسيار مهم اكوكارديوگرافي اين است كه چون از امواج صوتي استفاده مي‌كند، اشعه‌اي به بدن تابيده نمي‌شود و حتي خانم‌هاي باردار مي‌توانند اكوكارديوگرافي انجام بدهند.

اسكن هسته‌اي قلب

در اين روش براي تصويربرداري از قلب مواد راديواكتيو استفاده مي‌شود. مبناي اين تصويربرداري‌ها كه شايد پس از اكوكارديوگرافي دومين روش پر استفاده براي بررسي قلب باشد، به تصوير كشيدن قلب در دو مرحله است: يك مرحله استرس و استراحت. بسته به شرايط مركزي كه در آن قرار است اسكن شويد، يا مرحله استرس اول انجام مي‌شود يا مرحله استراحت. در مرحله استرس با تست ورزش يا تزريق داروهايي نظير آمپول زرد‌رنگ دي‌پيريدامول يا سرم دوبوتاميني به قلب بيمار استرس وارد مي‌شود. در اوج استرس و فشار روي قلب داروي راديواكتيو به بدن شما تزريق مي‌شود و پس از مدتي كه بين 15 تا 30 دقيقه طول مي‌كشد زير دستگاه مي‌خوابيد و از شما تصويربرداري به عمل مي‌آيد. همين تصويربرداري اما اين بار بدون استرس تست ورزش يا استرس دارويي در عصر همان روز يا يكي دو روز بعد به‌دنبال تزريق مجدد ماده راديواكتيو صورت مي‌گيرد. اما مبناي تفسير چيست؟ از مرحله استراحت قلب احتمالا بايد خونرساني عادي داشته باشد و يا به‌دنبال استرس به‌طور عادي باز هم بايد واكنش‌هاي بدن طوري باشند كه خونرساني به قلب را در وضعيت نرمال نگهدارند. اگر به دليلي نظير تنگ‌شدن عروق كرونر قلب، بدن نتواند اين تعادل را حفظ كند (زماني كه به‌طور مثال در پي ورزش يا تزريق دارويي نظير دوبوتامين يا دي‌پيريدامول دچار استرس مي‌شود) ميزان خونرساني آن كم مي‌شود و به عبارت ديگر، خون كافي به آن نمي‌رسد. از آنجا كه ماده راديواكتيو بايد توسط جريان خون به قلب تحويل داده شود، زماني كه خونرساني كم مي‌شود، جذب ماده‌ راديواكتيو هم كم مي‌شود، ناحيه دچار كاهش خونرساني در عكس كم‌رنگ مي‌افتد. حالا خودتان مي‌توانيد تصاوير 2 مرحله را با هم مقايسه و وضع قلب خودتان را درك كنيد. اگر در مرحله استراحت همه جاي قلب پررنگ و با جذب خوب باشد و در مرحله استرس هم جذب و خونرساني خوب بود يعني عروق شما به‌درستي عمل مي‌كنند. حالا وضعيتي را درنظر بگيريد كه در حالت استراحت جذب ماده راديواكتيو خوب است و ديواره‌هاي قلب در عكس پررنگ هستند اما در مرحله استرس خونرساني كاهش پيدا كرده‌ است، احتمالا مشكلي مثل تنگي عروق كرونر در شما وجود دارد كه باعث مي‌شود در طي استرس به قلب شما به اندازه كافي خون نرسد و اگر در مرحله استراحت هم خونرساني ضعيف باشد احتمالا وضع قلب بسيار وخيم است، يا سابقه سكته قلبي وجود دارد يا تنگي به‌قدري شديد است كه حتي در حالت عادي هم كفاف خونرساني و نيازهاي قلب را نمي‌دهد.

اما انتظار شما از اسكن قلب هم بايد معقول باشد. اولا مثل هر روش تشخيصي ديگري (همچون تست ورزش، اكوكارديوگرافي و غيره) اين تست هم درصدي خطا دارد كه شايد چيزي حدود 10 تا 15 درصد باشد. ثانيا اين روش فقط مي‌تواند نشان دهد كه كدام ديواره‌ها دچار كاهش خونرساني هستند و از روي اين مورد هم مي‌تواند تا حدودي مشخص كند كه كدام يك از سه رگ قلب درگير است. اما حالا كه فهميديم كدام يك از عروق كرونر دچار تنگي هستند، بايد مشخص كرد كه كجاي اين رگ تنگ شده است و آيا اين تنگي نياز به جراحي قلب دارد يا با بالون‌زدن و استنت گذاشتن قابل ترميم است؟ آيا اصلا نيازي به درمان‌هاي ديگر دارد؟ براي پاسخ‌گويي به اين سوِالات شما بايد الگو و آناتومي دقيق عروق قلب را بدانيد و اين ميسر نمي‌شود مگر با آنژيوگرافي عروق كرونر. پس انجام اسكن قلب يا اكوكارديوگرافي، اگرچه اطلاعات با ارزشي را در اختيار مي‌گذارند اما نياز به اكوكارديوگرافي را در همه موارد مرتفع نمي‌كنند (مگر اينكه شواهد به قدري قوي باشند كه متخصص از سالم بودن عروق قلب شما مطمئن باشد.) پس براي تعيين درمان و تصميم‌گيري‌هاي بعدي در بسياري از موارد نياز به آنژيوگرافي خواهد شد. اما چند نكته را حتما بايد در اينجا متذكر شد. اولا احساس مي‌كنم كه ذكر كلمه مرحله استرس در شما نگراني و ترس ايجاد كرده است. اين صرفا نام اين مرحله است و شما طي اين مرحله چندان اذيت نمي‌شويد. تست ورزش كه دقيقا مثل دويدن صبحگاهي شماست و هيچ‌گونه ترس و واهمه‌اي از آن نداشته باشيد. تنها چند دقيقه بدون هيچ كار اضافي روي يك صفحه متحرك مي‌دويد. پزشك هم بر نحوه كار نظارت دارد. هرگاه احساس ناخوشايندي مثل درد قفسه سينه، سرگيجه يا حالت تهوع و استفراغ يا خستگي مفرط احساس كرديد حتما به پزشك اطلاعات دهيد و مطمئن باشيد كه به سرعت انجام تست متوقف مي‌شود. درباره تست‌هاي استرس دارويي هم به همين ترتيب نبايد هيچ‌ نگراني خاصي در شما وجود داشته باشد. ممكن است كمي سردرد يا حالت تهوع و استفراغ و يا احساس پري و سنگيني در قفسه سينه داشته باشيد اما تمام اينها واكنش‌هاي طبيعي به دارو است و جاي نگراني ندارد. چند دقيقه پس از اتمام دارو تمام اين مسائل هم برطرف مي‌شوند. اگر حالت تهوع و استفراغ يا سردرد شما شديد است، حتما به پزشك اطلاع بدهيد تا داروي خاصي كه علائم شما را برطرف مي‌كند براي شما تجويز كند.

آنژيوگرافي

اين نام براي بسياري از بيماران ترسناك و وحشت‌انگيز است اما واقعيت اين است كه اين روش تصويربرداري آنقدر كه فكر مي‌كنيد هم ناخوشايند و خطرناك نيست. شايد بتوان گفت در حال حاضر ميزان مرگ و مير ناشي از آنژيوگرافي از يك درصد هم كمتر باشد اما از طرف ديگر اين روش تصويربرداري اطلاعاتي را به دست مي‌دهد كه شايد هيچ روش ديگري قادر به مهياكردن آنها نباشد. شايد مهم‌ترين ويژگي آنژيوگرافي بررسي دقيق عروق كرونر قلب باشد. در اين روش يك ميله نازك و انعطا‌ف‌پذير معمولا از درون يكي از سرخرگ‌هاي ران پا به بالا فرستاده مي‌شود تا به قلب برسد. سپس نوعي ماده رنگي به درون عروق كرونر قلب تزريق مي‌شود و در همان زمان از قلب تصويربرداري مي‌شود. اگر عروق قلب به‌طور كامل باز باشند، ماده رنگي يا همان ماده حاجب به خوبي در طول رگ امتداد پيدا مي‌كند اما اگر مناطقي از رگ دچار تنگي باشند در اين نواحي ماده حاجب خوب عبور نمي‌كند. با اين حساب در عكس به خوبي محل تنگي و شدت آن مشخص مي‌شود، يعني اطلاعاتي كه به هيچ عنوان توسط اسكن قلب يا اكوكارديوگرافي قابل دسترسي نبود، به دست مي‌آيد. متخصص قلب هم از روي همين اطلاعات، نحوه درمان و نياز به آنژيوپلاستي يا جراحي قلب را تعيين مي‌كند.

باز هم تاكيد مي‌كنيم كه از اين روش تصويربرداري نترسيد. زمان انجام آنژيوگرافي شما درد و ناراحتي چنداني را تحمل نخواهيد كرد. هرچه استرس شما بيشتر باشد مشكلات هم بيشتر است.

سي‌تي آنژيوگرافي

به‌خاطر همين ترس و نگراني‌هايي كه بيماران از انجام آنژيوگرافي داشتند پزشكان تلاش كردند تا اقدامات ديگري را جايگزين كنند كه براي بيماران مقبول‌تر و راحت‌تر باشد. اين پيشرفت‌ها در نهايت به بروز سي‌تي آنژيوگرافي منجر شد. در اين روش مثل يك سي‌تي اسكن عادي، بيمار زير دستگاه مي‌خوابد و از او پس از تزريق نوعي ماده رنگي يا حاجب عكس گرفته مي‌شود. اين تصويربرداري چند ثانيه بيشتر طول نمي‌كشد و اطلاعات بسيار مفيدي درباره وضعيت عروق قلب به دست مي‌دهد. البته اين روش تصويربرداري هم بدون مشكل نيست. به‌طور مثال اگر سرعت ضربان قلب بسيار زياد يا بسيار كم باشد ممكن است در اين تصويربرداري تداخل ايجاد كند. از طرف ديگر هزينه اين تصويربرداري‌ بسيار بالاست. از همه مهم‌تر اين كه گاهي‌اوقات علي‌رغم اين تصويربرداري باز هم براي تصميم‌گيري نهايي به آنژيوگرافي قلب نياز پيدا مي‌شود.

تحولات جديد

در سال‌هاي اخير پيشرفت‌هاي جديدي در عرصه تصويربرداري از قلب و عروق صورت گرفته است. يكي از روش‌هايي كه طي چند سال گذشته براي بررسي وضعيت قلب به كار گرفته شده ام‌آر‌آي است. اگرچه در سال‌هاي گذشته به‌نظر مي‌رسيد كه به‌علت ضربان داشتن قلب نمي‌توان از ام‌آر‌آي براي تصويربرداري از آن استفاده كرد اما به هر حال پيشرفت‌ها به حدي رسيده‌اند كه الان انجام چنين كاري مقدور است. البته اين روش هم خالي از مشكل نيست و به طور مثال افرادي كه وسايل فلزي مثل پروتزيا ضربان ساز مصنوعي قلب دارند نمي توانند ازام‌آر‌آي استفاده كنند.

در سال‌هاي گذشته اسكن‌هاي هسته‌اي هم متحول شده‌اند. در حال حاضر قدرت اين تكنيك‌ها به جايي رسيده‌ است كه به‌جز بررسي خونرساني ديواره‌هاي مختلف، قادرند عملكرد و قدرت انقباض عضلات ديواره‌هاي مختلف را هم بررسي كنند. اين تكنيك كه gated يا گام‌گذاري نام دارد در برخي مراكز كشور ما هم قابل انجام است.‌

هفته نامه سلامت