در از بين بردن تاتو، هدف نور ليزر، قطعات جوهر تاتو هستند كه توسط ماكروفاژ احاطه شده اند يا بصورت قطعه قطعه در فضاي خارج سلولي در درم قرار مي گيرند.

در درمان ضايعات پيگمانته خوش خيم، هدف اوليه ليزر ملانين در كروموفر است. اگرچه بر خلاف ليزر hair removal كه واحد بزرگ ملانين هدف است، در درمان ضايعات پيگمانته خوش خيم، هدف قطعات كوچك ملانين كه در ملانوسيتها، كراتينوسيتها و يا ماكروفاژهاي درمي هستند، مي باشد.

اهداف تاتو و ضايعات پيگمانته خوش خيم از نظر اندازه كوچك هستند و در نتيجه استفاده از استراحت حرارتي براي كمتر كردن آسيبهاي حرارتي در بافتهاي نرمال احاطه كننده لازم است و نيازمند تابش اشعه بسيار كوتاه براي ايجاد درمان مناسب است. بنابراين ليزر Q-switched كه تابش اشعه در حد Nanosecond است. درمان اصلي براي ضايعات پيگمانته خوش خيم و تاتو است.

بيشتر اين ليزرها از قبل set شده است و دوره هاي Pulse غيرقابل تغييري دارد كه نمي تواند توسط اپراتور تعويض شود. توسعه اخير ليزرها مثل Titanium: Sappire، ليزر با دوره هاي پالس كوتاه تر از Q-switched (در حد picoseconds) براي كاهش بيشتر عوارض بالقوه ناخواسته و بهبود خودبخودي را باعث مي شود.

اگرچه اين مطالعات جاري در مورد استفاده از دستگاههايي كه ممكن است بهتر از ليزر Q-switched در درمان ضايعات باشد، در حال انجام است.
در مبحث Tattoremoval، در مورد درمان تاتوهاي افراد حرفه اي و غيرحرفه اي، تاتوهاي Cosmetic كه براي مشخص شدن حدود لبها، ابروها يا آرئول و تاتوهاي medical براي درمان رادياسيون بدخیمی هاي داخلي مي باشد.

مبحث درمان ضايعات پيگمانته خوش خيم، محدود به لنتيگوهاي ناشي از آفتاب، خال Ito, Ota و ماكولهاي (CALMS) café – au – lait مي باشد.
اين محدوديت در درمان ليزر ضايعات پيگمانته مثل ملاسما، خالهاي lentigo meligna, nevocellular وجود دارد، چرا كه هنوز اثربخشي درمان ليزر در اين ضايعات مورد تائيد قرار نگرفته است.

بر خلاف اين واقعيت كه بعضي ضايعات مي توانند به طور موفقيت آميزي با ليزر بهبود پيدا كنند، موارد كمي گزارش شده است و تفاوتهاي فاحش در پاسخ به درمان اين اجازه را نمي دهد كه ليزرتراپي به عنوان درمان استاندارد براي هر ضايعه مورد استفاده قرار گيرد و بايستي اين عمل توسط پزشكان با تجربه در موردهاي انتخاب شده و با مراقبت كامل انجام شود.

همچنين مهم است بدانيم كه ليزرتراپي نقشي در درمان ملانومهاي مهاجم در اين دوره ندارد


انتخاب بيمار براي Tattoo Removal : تمايل رو به رشد اخير براي انجام تاتو بين نوجوانان و جوانان، درخواست زيادي از بيماران را براي انجام tattoo removal افزايش داده است، بيشتر تاتوها امروزه تاتوهاي پيشرفته هستند.

تاتوها پيشرفته غالباً سخت تر از تاتوهاي آماتور از بين مي روند، كه اين غالباً به دليل استفاده از رنگهاي متعدد جوهري است كه در اعماق متفاوت درم جاي مي گيرد و عموماً از بين بردن كامل آنها با تكنيكهاي اخير غير ممكن است.

بنابراين انتظارات واقعي هر بيمار براي بدست آوردن نتايج مطلوب و رضايت بخش تخمين بزنيد. بعلاوه بايد تاكيد شود كه معمولاً درمانهاي متعددي لازم است و ممكن است از 20-5 جلسه متغير باشد. حتي پس از انجام درمانهاي متعدد، بعضي ضايعات پيگمانته هنوز باقي خواهند ماند.
يك نكته قابل توجه در بيماران با پوست تيره (فيتنرپاتريك IV-VI) يا پوستهاي برنزه، هيپوپيگمانتاسيون موقت يا حتي هيپرپيگمانتاسيون دائم يا هيپوپيگمانتاسيون است. كه ممكن است به عنوان يك عارضه جانبي در درمان ليزر اين بيماران، به دليل جذب رقابتي نور ليزر بوسيله ملانين كه در اپيدرم است ايجاد شود.

به دليل اينكه نور بيشتري توسط اپيدرم جذب مي شود، صدمه بالقوه بيشتري به ملانوسيتها مي خورد و اين ممكن است ريسك اسكار را افزايش دهد.
بعلاوه به دليل جذب بيشتر نور ليزر بوسيله رنگدانه اپيدرم، نور كمتري به هدف درم (جوهر تاتو) مي رسد و بنابراين درمان بيشتري غالباً لازم است.
بيمار ايده آل براي tattoo removal، بيمار با پوست روشن و غير برنزه با تيپ پوستي I و يا II و تاتو آبي تيره يا سياه است كه حداقل براي مدت 1 سال وجود داشته باشد.

تاتوهاي قديمي تر، بهترين پاسخ را به درمان ليزر مي دهند كه اين به دليل ماكروفاژهايي است كه هم اكنون در پوست حضور دارند و براي فاگوسيتوز كردن ذرات حجم خارجي تلاش مي كنند و آنها را از سطح پوست محو مي كنند. اين تلاش طبيعي بوسيله بدن براي از بين بردن رنگدانه خارجي جوهر تاتو دليل اين است كه تاتوهاي قديمي تر غالباً داراي حاشيه محو و نامشخص هستند.

وقتي يك تاتو بوسيله نور ليزر Q-switched درمان مي شود، ذرات تاتو به قطعات كوچكتر شكسته مي شود و اين هضم ماكروفاژها را تسهيل مي كند و در بعضي موارد ممكن است اجازه از بين بردن كامل تاتو را بدهد.

برعكس انواع جديد، تاتوهاي با رنگهاي متعدد و در پوستهاي تيره تر محو كردن كامل آن خيلي مشكل است و درمان بايد فقط توسط جراح با تجربه انجام شود تا اسكار و تغيير رنگ را كاهش دهد


انتخاب بيمار براي از بين بردن ضايعات پيگمانته خوش خيم : يك توجه اوليه در درمان ضايعات پيگمانته خوش خيم مي تواند تشخيص صحيح قبل از شروع به درمان باشد. يك بيوپسي بايد انجام شود در صورتيكه ملانوم يا ساير انواع بدخيمي ها در تشخيص افتراقي مطرح هستند.
مثل tattoo removal، يك ريسك مشخص از تغيير رنگ يا اسكار در پوستهاي تيره (فيتزپاتريك IV-VI) در از بين بردن ضايعات پيگمانته وجود دارد.
مراقبت جهت جلوگيري از هر گونه ريسك عوارض در اين بيماران لازم است.

توقعات ضروري در درمان ضايعات پيگمانته : لنتيگوها غالباً مي توانند به طور كامل طي 3-1 جلسه درمان محو مي شوند. اگرچه CALMS، هيپرپيگمانتاسيون پس از التهاب يا خال Ito, Ota ممكن است نيازمند درمانهاي متعدد شايد به تعداد 10-5 جلسه باشند و حتي بعضي نمي توانند با هر تعداد جلسه درمان به طور كامل محو شوند.

بيماران با خال Ota بايستي آگاه باشند كه جزء اسكرال ضايعه با تكنيكهاي در دسترس قابل درمان نيست. نتايج درمان ليزر ضايعات پيگمانته خوش خيم غالباً پايدار هستند. اگرچه به دليل ارتباط بين در معرض قرارگيري فرض با اشعه نور ماوراء بنفش و گسترش بعدي لنتيگوها، بمياران علي رغم يك پاسخ عالي، ممكن است ضايعه جديدي در طي 4-3 سال پس از درمان موفقيت آميز داشته باشند. اين موضوع خصوصاً در بيمارانيكه از پوست خود مقابل اشعه آفتاب محافظت نمي كنند يا خود را موقع بيرون رفتن نمي پوشانند، ديده مي شود.

درمان لنيتگوهاي مخاطي در سندرم پوتز – جگر ممكن است نتايج خوبي معادل نتايج ضايعات پوستي داشته باشد.
هزينه: قبل از شروع درمان ضايعات پيگمانته، اين خلي مهم است كه با بيمار راجع به قيمت درمان مشاوره كنيم، چرا كه از بين بردن لنتيگوها غالباً بوسيله شركتهاي بيمه حمايت نمي شود. البته بعضي شركتهاي بيمه درمان ليزر CALMS، خال Ito, Ota را پرداخت مي كنند. پزشكان در شارژ درمان ضايعات پيگمانته بسيار متفاوت هستند كه به دليل بازتاب خريد دستگاه مورد استفاده آنها (Qs Nd: YAG, Qs Alexandrite, Qs ruby, IPL) تعداد ضايعات تحت درمان و زماني كه براي درمان صرف مي شود، مي باشد.

توقعات مورد انتظار در درمان تاتو : غالباً 20-5 جلسه درمان براي بيرنگ كردن واقعي با محو تاتو لازم است. و حتي پس از جلسات متعدد بعضي تاتوها نمي توانند بطور كامل با تكنيكهاي فعلي ليزر از بين برود. حتي موقعي كه محو شدن كامل يا نزديك به كامل ايجاد شد. هنوز يك هاله «روح مانند» از رنگها از شكل اصلي تاتو به نظر مي رسد.

تاتوهاي آبي تيره يا سياه بهتر از درمان پاسخ مي دهند ولي زرد، قرمز و سبز به طور ضعيف يا ناكامل به درمان پاسخ مي دهند. درمان تاتوهاي سفيد يا تاتوهاي Flesh – tased نبايد به وسيله پزشكان بي تجربه انجام شود، چرا كه ممكن است، تغيير رنگ سياه تيره تر با خاكستري رنگ دائمي را بلافاصله به دنبال ليزر Q-switched ايجاد كند كه غير ممكن است از بين برود. وقتي يك تاتو به طور كامل بوسيله درمان از بين مي رود، غالباً دائمي است.

هزينه ها : در درمان تاتو، تفاوتهاي وسيعي در تحت درمان با ليزر است. نه تنها قيمت خالص ليزر Q switched zuby – Nd: YAG و Alexandrite متفاوت است بلكه سايز و تعداد جلسات درمان مورد نياز براي به دست آوردن حداكثر پاك شدگي پيگمان بسيار متفاوت است.

از بين بردن تاتو، غالباً بوسيله شركتهاي بيمه حمايت نمي شود، مگر در بعضي موارد نادر، حمايت مي تواند شامل ليزر از بين برنده تاتوهاي Medical كه در رادياسيون تراپي انجام مي شود، تاتوهاي حادثه اي ناشي از انفجارها يا ابزار آلات صنعتي و حوادث جاده اي و تاتوگرانولوما كه نيازمند استفاده از Ablatrie Co2-laser براي درمان مناسب است.
بعضي تاتوهاي بزرگ، مقاوم و چند رنگ ممكن است نيازمند درمانهاي گران قيمت جهت كم رنگ شدن، بي رنگ شدن يا رضايت بيمار باشد


مروري بر استراتژي درمان

عوامل اصلي : پوست طبيعي و غير برنزه بيمار مهمترين عامل در انتخاب مناسب ليزر در درمان ضايعات پيگمانته و تاتو است. در tattoo removal، سايز، سن، محل آناتوميك و رنگ تاتو، عوامل اصلي هستند.

بيماران با تيپ پوستي روشن تر، ريسك كمتري از تغيير رنگ به دنبال ليزرتراپي در مقايسه با بيماران با پوست تيره تر دارند. تيپ پوستي فيتزپاتريك كمك كننده است ولي فقط حدود ريسك بيمار براي اختلالات رنگي پايدار به دنبال ليزرتراپي را مشخص مي كند.
بنابراين انجام يك منطقه تست قبل از شروع كمك كننده است. اين نكته براي تمام پزشكان تازه كار جهت انجام تست پوستي در تمام بيماران قبل از شروع درمان كل ضايعه، قابل توصيه است.

بسياري متخصصين انجام تست پوستي را ادامه مي دهند چرا كه تيپ پوستي و رنگ بخوبي پاسخ به درمان را نشان نمي دهد.
اين خيلي مهم است كه مطمئن شويد بيمار برنز نشده است، چرا كه ملانين اپيدرم توليد شده در اثر معرض قرار گيري UVL ممكن است با درمان ليزر تداخل كند و ريسك اسكار، هيپوپيگمانتاسيون يا هيپرپيگمانتاسيون را افزايش دهد.

براي اطمينان از اينكه برنز شدن در كار نيست، توصيه مي شود كه رنگ محل در معرض قرار گرفته پوست را با مكان درمان در يك محل در معرض قرار نگرفته مثل باسن يا اگزيلا مقايسه كنيم.

اگر فرد برنزه بود (ناشي از نور آفتاب، تختهاي برنزه كننده يا حتي مصرف برنزه كننده هاي طبيعي موضعي)، درمان بايد تا زمانيكه محل درمان بي رنگ شود، به تأخير افتد.
استفاده از ضد آفتاب، حفاظت با لباس يا كرمهاي بي رنگ كننده در بي رنگ شدن پوست مفيد است.

بسياري پزشكان بيمارانيكه رتينوئيد خوراكي طي 12 ماه گذشته دريافت كرده اند را درمان نمي كنند كه اين به دليل ريسك بالاي ايجاد و ترميم ضعيف است.
پروفيلاكسي ضد ويروس خوراكي هميشه بايد براي بيمارانيكه تاريخچه عفونت HSV در محل يا نزديك محل درمان دارند، انجام شود.
اگر عفونت فعال HSV در روز ليزرتراپي وجود داشت، درمان بايد تا زمانيكه محل كاملاً بهبود نيافته به تأخير نيفتد و بيمار مي تواند روي درمان مناسب ضد ويروس قبل از شروع درمان قرار گيرد.

مصاحبه با بيمار :
سئوالاتي كه از يك بيمار تاتويي و يك بيمار يا ضايعه پيگمانته بايد پرسيده شود .
تاريخچه بيمار تاتويي Tatto Patients History
1- تاتويCosmetic, Professional, Amator ياMedical ؟
2- كجا واقع شده و چه مدت زمانيست كه انجام شده؟
3- چه جوهر يا dye استفاده شده است؟
4- آيا جوهرها براي تهيه رنگ با يكديگر مخلوط شده اند؟
5- آيا از جوهر سفيد براي تاتو در بيمار استفاده شده؟
6- آيا بيمار براي از بين بردن يا تغيير تاتو نقاشي كرده است، اگر كرده چگونه؟
7- آيا بيمار در طي سال گذشته از رتينوئيدهاي خوراكي استفاده كرده (اين شانس اسكار را افزايش مي دهد)؟
8- سابقه عفونت HS يا Cold sare؟
9- سابقه ايجاد Keloid يا اسكار سريع؟
10- مصرف اخير Tanning bed, sun tan يا Bronzer؟
11- تيپ پوستي Fitzpatrick؟

تاريخچه بيمار با ضايعه پيگمانته Pigmented lesion patients history
1- چه مدت زمان اين ضايعه ظاهر شده است؟
2- آيا تاكنون از اين ضايعه بيوپسي گرفته شده است؟
3- آيا تغيير رنگ، رشد و يا هر تغيير ديگري داشته است؟
4- آيا بيمار يا اقوام خوني او سابقه ملانوم داشته اند؟
5- آيا بيمار در گذشته تلاشي براي از بين بردن ضايعه داشته است؟ اگر داشته چگونه؟
6- آيا بيمار طي سال گذشته رتينوئيد خوراكي مصرف كرده؟ (اين شانس اسكار را افزايش مي دهد).
7- سابقه عفونت Herpes يا Cold sores؟
8- سابقه تشكيل Keloid يا easy scarring؟
9- مصرف اخير Tanning bed, Suntan يا bronzer؟
10- تيپ پوستي Fitzpatrick؟

تكنيك درمان :
بيماران و ابزار درماني تاتو آبي تيره و يا سياه در بيماران با پوست روشن : در بيماران با پوست روشن (در عدم حضور tan با برنز كننده)، ليزر Qs-Alexandrite با طول موج 755nm، ليزر Q-Switched با طول موج 694nm و ليزر Qs-Nd:YAG با طول موج 1064nm ابزار ترجيحي براي درمان تاتوهاي سياه يا آبي تيره هستند.

بيماران و ابزار درماني تاتو آبي تيره و يا سياه در بيماران با پوست تيره تر : در بيماران با پوست تيره تر، ليزرهاي با طول موج بلندتر غالباً Safe تر هستند، چرا كه آنها آسيب به اپيدرم را با درجه بيشتري نسبت به ليزرهاي با طول موج كوتاه، تقسيم مي كنند.
بنابراين، ليزرهاي Qs Nd:YAG با طول موج 1064nm درمان انتخابي تاتو آبي تيره و يا سياه در بيماران با پوست تيره هستند.

بيماران و ابزار درماني براي از بين بردن تاتو قرمز : طول موج ليزر مناسب براي برطرف كردن جوهر قرمز تاتو 532nm است. بنابراين ليزر Qswitched يا Frequency doubled Nd:YAG با طول موج 532nm، بهترين ليزر براي برطرف كردن تاتو قرمز است.
اين طول موج مي تواند هم باعث هيپرپيگمانتاسيون و هم هيپوپيگمانتاسيون در پوستهاي تيره تر شود. بنابراين اين درمان بايد محدود به پوستهاي روشن (type I-III) شود.

بيماران و ابزار درماني براي درمان تاتو سبزرنگ : طول موج مناسب ليزر براي برطرف كردن جوهر سبز تاتو 694nm است. بنابراين ليزر Qs-ruby با طول موج 694nm، بهترين ليزر براي برطرف كردن جوهر سبز تاتو است. شبيه آن Nd:YAG 532nm است، كه اين طول موج مي تواند باعث تغيير رنگ در بيماران با پوست تيره تر شود كه مي تواند درمان تاتو سبز را در بيماران با پوست تيره با مشكل مواجه كند.

بيماران و ابزار درماني Lentigo : براي پوستهاي روشن، ليزر Frequency-doubled, Q-switched با طول موج 532nm، safe ترين و موثرترين انتخاب در دسترس است. اگرچه ليزر ruby با طول موج 694nm مي تواند براي درمان lentigo موثر باشد.

سيستم IPL مي تواند موثر باشد ولي بعضي آن را كمتر از ليزر Q-switched تجويز مي كنند كه به دليل range وسيع تر طول موج مورد استفاده است.
بيشتر اوقات از بين بردن لنتيگوها بوسيله IPL يك مورد اضافي است كه در طي درمان كل صورت جهت Photo rejuvenation براي اصلاح چروكها و تورگور پوستي ضعيف به دليل در معرص قرار گيري مزمن به اشعه آفتاب استفاده مي شود. به دليل اينكه نور از IPL بايد از اپيدرم عبور كند، تا فيبروبلاست درمي را تحريك كرده و اثرات Photo rejuvenation را ايجاد كند. همزمان ذرات ملانين هم تحت تأثير قرار مي گيرد كه اين باعث بهبود كلينيكي ناخودآگاه لنتيگو ميشود.

اين ضايعات غالباً به صورت فوري به رنگ قهوه اي شكلاتي تيره تر تبديل مي شود و سپس طي 10-7 روز مي ريزد. به دليل اينكه اثرات Photo rejuvenation درمان IPL غالباً طي 8-6 هفته ديده مي شود. بسياري بيماران از برطرف شدن لنتيگوها و نه كم شدن چروكها احساس رضايت مي كنند.
در بيماران با پوست تيره تر ليزر Q-switched Nd:YAG با طول موج 1064nm غالباً مطمئن ترين انتخاب بوده دخيل موثر است.


بيماران و ابزار درماني براي درمان خال Ito, Ota : در بيماران با پوست تيره تر (type IV- VI) ليزر Q-switched Nd:YAG با طول موج 1064nm غالباً مطمئن ترين ليزر براي بي رنگ شدن خال Ito,Ota هستند. در بيماران با پوست روشن تر، ليزر Q-switched Ruby در طول موج 694nm، ليزر Qs-Alexandrite با طول موج 755nm مي تواند استفاده شود.
اين نكته مهم است كه براي بيمار توضيح داده شود كه هنوز درمان موثري براي پيگمانتاسيون اسكرال خال Ota وجود ندارد و محافظ قرنيه روي Shield چشمي در سطح قرنيه بايد قرار گيرد و اين بي حسي موضعي براي محافظت globe استفاده شود در صورتيكه ناحيه تحت درمان ناحيه Preoibital يا پلكي باشد.

بيماران و ابزار درماني ماكول (CALMS( Café au lait : نور سبز از ليزر Qs Nd:YAG با طول موج 532nm غالباً بهترين انتخاب درمان CALMS است. بيماران با پوست تيره تر در ريسك عوارض هيپرپيگمانتاسيون و هيپوپيگمانتاسيون هستند.
بيماران با پوست روشن بهترين كانديد براي از بين بردن CALMS هستند اما اين بايد به خاطر سپرده شود كه عود، هيپرپيگمانتاسيون باقيمانده و از بين رفتن ناكامل رنگدانه معمول است.

دکتر نیلفروش زاده