مترجم : مترجم افتخاری جعفر پاک نیت
به نقل از medscape.com

Gynecomastia بزرگ شدن خوش خیم پستان مردان، ناشی از تکثیر غده های تشکیل دهنده پستان است. Gynecomastiaاز جنبه بالینی، اینگونه تعریف شده که، وجود تجمعی است گسترده قابل انعطاف و یا سفت، در نوک سینه ها. عارضه ای که به عنوان pseudogynecomastia ، یا lipomastia ، شناخته میشود، مشخصه ای است از رسوب چربی بدون تکثیر غده. اگرچه gynecomastia معمولا دو طرفه است، اما می تواند یک طرفه نیز باشد.

پاتوفیزیولوژی

Gynecomastia از تغییرات توازن استروژن - آندروژن، به نفع استروژن، و یا از افزایش حساسیت پستان در یک سطح طبیعی استروژن در گردش، ناشی میشود. عدم توازن، بخاطر اثر تحریک کنندگی در استروژن و اثر مهار کنندگی در آندروژن است. استروژنها، هیپرپلازی اپیتلیال مجرائی، کشیدگی و انشعاب مجرائی، تکثیر پری داکتال فیبرو بلاستها ، ویک افزایش آوندی را تحریک میکند. تصویر بافتشناسی بافت پستان در مرد و زن پس از قرار گرفتن در معرض استروژن، مشابه است.

تولید استروژن در مردان عمدتا از تغییرات محیطی آندروژن ناشی میشود( تستوسترون و androstenedione ) یعنی از طریق عمل آنزیم آروماتاز که عمدتا در عضله ، پوست ، چربی و بافت به estradiol و estrone صورت میگیرد.

نسبت تولید طبیعی هورمون تستوسترون به استروژن در حدود 100:1 است. نسبت نرمال تستوسترون به استروژن در گردش در حدود 300:1 است.

کثرت وقوع
ایالات متحده
Gynecomastia شایع ترین دلیل برای ارزیابی پستان مردان است. این عارضه در دوره شیرخوارگی و دوران نوجوانی شایع است ،همچنین در میان سالگی مردان و سنین بالاتر. یکی از برآوردها، این است که 60-90 ٪ از نوزادان به دلیل میزان استروژن بالا در بارداری، gynecomastia گذرا دارند.

اوج بعدی این رخداد در دوران بلوغ است، با شیوعی بمیزان 4-69 ٪. برخی از گزارشات، یک افزایش گذرائی را در غلظت استرادیول در شروع سن بلوغ پسران که دچار gynecomastia هستند، نشان میدهد. شروع gynecomastia بلوغ، معمولا در پسران از سن 10-12 سال بوده است. به طور کلی پس از 18 ماه کاهش میابد، و ماندگاری این عارضه در پسران بزرگ تر از 17 سال نادر است.

اوج سوم در مردان مسن تر رخ می دهد، با شیوع 24-65 ٪. Gynecomastia در بزرگسالان اغلب چند عامل دارد. افزایشaromatization هورمون تستوسترون به استرادیول و کاهش تدریجی ترشح تستوسترون در بیضه های پیر، که اغلب در مردان بزرگسال منجر به gynecomastia میشود. مردان مسن با gynecomastia ، نسبت به مردان جوانتر، احتمال بیشتری برای مصرف دارو دارند.

برآوردها،علل زیر را در مردان به دنبال مراقبت های پزشکی برای gynecomastia اظهار میدارد.

کمکها، علل زیر را در مردان به دنبال مراقبت های پزشکی برای gynecomastia اظهار میدارد.

* gynecomastia بلوغ ماندگار -- 25 ٪
* مواد مخدر -- 10-25 ٪
* بدون اختلال قابل تشخیص -- 25 ٪
* سیروز و یا سوء تغذیه -- 8 ٪
* هایپوگونادیسم اولیه -- 8 ٪
* تومورهای بیضه -- 3 ٪
* هایپوگونادیسم ثانویه -- 2 ٪
* هیپرتیروئیدی -- 1.5 ٪
* نارسایی مزمن کلیوی -- 1 ٪

تاریخچه

تاریخچه دقیق برای ارزیابی علل gynecomastia ضروری است.

* به سن شروع و مدت زمان آن توجه شود.
* در مورد تغییرات اخیر در اندازه نوک سینه و وجود درد یا ترشح از نوک سینه ها سئوال شود.
* بررسی شود که آیا بیمار سابقه اوریون ، یک واقعه آسیب زا به بیضه ها ، استفاده از الکل ، و یا استفاده دارو (به عنوان مثال ، داروهای تجویزی ، داروهای بیش از حد، روان گردانها) دارد یا نه.
* به هر گونه سابقه خانوادگی از gynecomastia توجه شود.
* سابقه بیمار در نقص عملکرد جنسی ، ناباروری ، و یا هایپوگونادیسم (ناتوانی جنسی ، کاهش میل و قدرت جنسی) ارزیابی شود.

فیزیکی

* انجام یک معاینه کامل از سینه ها، با توجه به اندازه و قوام آنها. همچنین مشخص کردن وجود هر گونه ترشح در نوک پستان یا غدد لنفاوی زیر بغل.
* تفاوت بین gynecomastia و pseudogynecomastia. این دو حالت ممکن است با دراز کشیدن بیمار به پشت، درحالی که دست های خود را پشت سرش گذاشته، مشخص شود. سپس فرد بررسی کننده انگشتهای شصت خود را در طرفین سینه قرار میدهد، و به آرامی آنها را بهم میرساند. در gynecomastia واقعی، یک برامدگی از بافت غده ها احساس خواهد شد که با حلقه دور نوک پستان، متقارن است. در حالت pseudogynecomastia ، انگشتان دست تا رسیدن به نوک پستان، برخورد نخواهند داشت.
Gynecomastia * هنگامی تشخیص داده میشود که اندازه بافت غده ای بیش از 0.5 سانتی متر قطر داشته باشد.
* بیضه ها، با توجه به اندازه و قوام آنها، مورد بررسی قرار داده شود. با دقت بدنبال وجود گره و یا عدم تقارن باشید.
* به علائم فمینیزاسیون توجه شود، از جمله توزیع موی بدن و وضعیت اختگی.
* وجود هرگونه stigmata ناشی ازبیماری مزمن کبدی ، بیماری تیروئید ، یا بیماری کلیوی مورد بررسی قرار گیرد.

علل

Gynecomastia می تواند فیزیولوژیک یا پاتولوژیک باشد؛ ویژگی های این حالت ها عبارتند از :

gynecomastia فیزیولوژیک در نوزادان تازه متولد شده ، نوجوانان نابالغ، و افراد مسن دیده می شود.
gynecomastia پاتولوژیک می تواند موجب کاهش در تولید و/ یا عمل هورمون تستوسترون ، افزایش تولید و / یا عمل استروژن ، و یا استفاده دارو شود؛ با این حال ، gynecomastia همچنین می تواندdiopathic باشد.
شرایطی که از هایپوگونادیسم اولیه و یا ثانویه ناشی میشود و باعث کاهش تولید تستوسترون و / یا عمل موارد زیر میشود :
سندرم Klinefelter
anorchia مادرزادی
یک واقعه آسیب زای بیضه
پیچ خوردگی بیضه
orchitis ویروسی
سندرم Kallmann -- شکلی از hypogonadotropic hypogonadism است، سندرم Kallmann معمولا با درجات مختلفی از اختلال در ادراک بویایی همراه است. این نتایج از مهاجرت معیوب هورمون گنادوتروپین - رها سازی هورمون - سلولهای مجهول (که با سلولهای اپیتلیوم بویایی در دوره جنینی comigrate میشوند) ناشی میشود.
تومور هیپوفیز
بدخیمی که باعث بالا رفتن سرم chorionic گنادوتروپین انسانی میشود (hCG) (به عنوان مثال ، سرطان سلول بزرگ ریه ، سرطان معده ، سرطان سلول کلیه ، hepatoma )
پیوند کلیه نا موفق
هیپرتیروئیدی
سوء تغذیه
سندرم Androgen insensitivity
سندرم کمبود Five-alpha-reductase
افزایش تولید استروژن و / یا تاثیرآن می تواند در سطح بیضه یا در محیط بیضه رخ دهد.
- از بیضه ، که می تواند با تومور بیضه و یا تولید نابجا ی hCG مرتبط باشد بعنوان علت سرطان ریه ، کلیه ، دستگاه گوارش ، و تومورهای سلول خارج گونادی نطفه، گزارش شده است.
- از تبدیل محیطی ، که می تواند با افزایش لایه و یا افزایش فعالیت آروماتازمرتبط باشد، به عنوان علت بیماری های مزمن کبدی ، سوء تغذیه ، پرکاری تیروئید ، تومورهای آدرنال ، و gynecomastia خانوادگی ،نام برد.

انواع داروها در gynecomastia دخیل هستند و می توانند به گروهای زیر تقسیم شوند (اگر چه داروهای هم رده به یک میزان موجب تمام علتهای gynecomastia نمیشوند):
- استروژن یا داروهائی یا تاثیرات estrogenlike ، مانند diethylstilbestrol ، digitalis ، و phytoestrogens ، و همچنین استروژن موجود در مواد غذایی آلوده و لوازم آرایش حاوی استروژن.
- داروهائی که موجب افزایش سنتز استروژن میشوند، مانند gonadotropins ، کلومیفن ، فنی توئین ، و تستوسترونی که منبع بیرونی دارد.
- داروهائی که سنتز یا فعالیت تستوسترون را مهار میکنند، مانند کتوکونازول ، مترونیدازول ، عوامل alkylating ، cisplatin ، اسپیرونولاکتون ، سایمتیدین ، flutamide ، finasteride ، و ایتامودیت .
- داروهائی که توسط مکانیسم های نامعلوم عمل میکنند، مانند hydrazide اسید isonicotinic ، methyldopa ، busulfan ، داروهای ضد افسردگی سه حلقه ای ، دیازپام ، penicillamine ، امپرازول ، فنوتیازینها ، مسدود کننده های کانال کلسیم ، angiotensin-converting enzyme (ACE) ، مهار کننده ها ، الکل ، ماری جوانا ، و هروئین.
- در pseudogynecomastia ، شرایطی در مردان چاق رخ میدهد ، که در منطقه subareolar، تنها رسوب چربی وجود دارد. این مسئله پاتولوژیک یا فیزیولوژیک است. بیماران مبتلا به pseudogynecomastia معمولا رسوب چربی دو جانبه دارند و در طول زمان ، این ذخایر در شکل و اندازه تغییر نخواهد کرد. تاریخچه دقیق آن ممکن است نشان دهد که این ضایعات در طول چند سال بدون تغییر باقی مانده است. اگر ماموگرافی هیچ شواهدی از بدخیمی نشان ندهد، انتخاب درمان،تنها پیشنهاد خواهد بود.

تشخیصهای افتراقی

سرطان پستان
Dermoid Cyst
هایپوگونادیسم
Lymphangioma
سایر مشکلاتی که در نظر گرفته شده اند

هماتوم
تومور خوش خیم چربی
اختلالات جنسی مرد
Neurofibroma

آزمایشات تشخیصی

مطالعات آزمایشگاهی

* بیماران مبتلا به gynecomastia فیزیولوژیکی، نیاز به انجام ارزیابی بیشتر ندارند.
* ارزیابی بیشتر در بیماران به شرح زیر ضروری است :
o اندازه پستان بزرگتر از 5 سانتیمتر دارند (macromastia)
o برآمدگی قابل رویت دارند، اخیرا شروع شده باشد ، پیشرفته باشد ، و یا مدت زمان نامعلوم دارد
o نشانه های بدخیمی دارند(به عنوان مثال ، بافتهای غدد لنفاوی سخت و یا ثابت و یا یافته های مثبت گره های لنفاوی)
* سرم پانل شیمی ممکن است در ارزیابی کلیه یا بیماریهای کبدی مفید باشد.
* تستوسترون کل یا free، هورمون luteinizing (LH) ، استرادیول و سطوح سولفات dehydroepiandrosterone سطوح سولفات برای ارزیابی بیمار مبتلا به سندرم احتمالی زنانه، استفاده می شود.
* اگر مشکوک به پرکاری تیروئید باشد، اخذ میزان هورمون تحریک کننده تیروئید (TSH) و سطح آزاد thyroxine .

مطالعات تصویربرداری

* دستور ماموگرافی، هنگام آزمایشات بالینی در صورت مشاهده ویژگی های مبتلا به سرطان در یک یا هر دو پستان. می توان با آسپیره توسط ریز سوزن یا بیوپسی پستان، مانند حالت merits ، نتیجه گرفت.
* اخذ آزمایش ultrasonogram بیضه در صورتی که سطح سرمی استرادیول بالا و یافته های معاینه بالینی حاکی از احتمال تومور بیضه باشد.

سایر آزمایش ها

gynecomastia بلوغ و بدون نشانه، به انجام آزمایشات بیشتری نیاز ندارد و باید هر 6 ماه بررسی شود.

یافته های بافت شناسی

یافته ها ی ویژه از جمله تکثیر ductules و استروما (شامل عناصر بافت همبند مانند fibroblasts ، کلاژن ، و myofibroblasts ) و گاها acini. Gynecomastia مدت زمان کوتاه، متشکل است از مولفه برجسته ductular با استروما ی آزاد. gynecomastia سابقه دار شامل استروما ی انبوه با چند ductules .

درمان

مراقبتهای پزشکی

* به طور کلی ، هیچ درمانی برای gynecomastia فیزیولوژیک مورد نیاز نیست.
* عامل اصلی که باید در انتخاب درمان اولیه مد نظر قرار داد، طول مدت gynecomastia است. بعید است که هر گونه درمان پزشکی منتج به عود قابل ملاحظه ای در مرحله آخر fibrotic شود (به مدت 12 mo یا بیشتر). در نتیجه ، معالجات پزشکی ، در صورت نیاز، باید در اوایل دوره بیماری بکار گرفته شود.
* gynecomastia بلوغ به خودی خود در طی چندین هفته تا 3 سال در بین حدود 90 ٪ از بیماران بر طرف میشود. سینه ها بزرگتر از 4 سانتی متر ممکن است به طور کامل، عقب نشینی نداشته باشد.
* شناسایی و مدیریت اختلال اولیه لایه ی زیرین ، اغلب بزرگ شدن سینه رامتعادل میکند.
* اگر هایپوگونادیسم (اولیه یا ثانویه) به علت gynecomastia باشد، جایگزین درمانیparenteral یا transdermal تستوسترون اجرا میشود. با این حال تستوسترون، پتانسیل تشدید کردن gynecomastia را از طریق aromatization هورمون اگزوژنوس به اکسترادیول را دارد.
* برای بیماران با gynecomastia ایدیوپاتیک یا gynecomastia رزیدوال، پس از درمان اولیه، ممکن است درمان داروئی و یا جراحی در نظر گرفته شود.
* کلومیفن 10 ، یک آنتی استروژن است که در دوز 50-100 میلی گرم در هر روز به مدت 6 ماه میتوان بکار گرفت. تقریبا 50 ٪ از بیماران بطور جزئی به کاهش اندازه پستان دست یافته اند ، و تقریبا 20 ٪ از بیماران با نتیجه کامل به ثبت رسیده است. در حالی که عوارض آن که بسیار نادر است ، شامل مشکلات بینایی ، بثورات ، و تهوع .
Tamoxifen ، یک آنتاگونیست استروژن مؤثر برای شروع اولیه و gynecomastia مطرح شده است که در دوزهای 10-20 میلی گرم دو بار در روز استفاده می شود. دربیش از 80 ٪ گزارش بیماران نتیجه کامل داشته است. Tamoxifen به طور معمول قبل از ارجاع به جراحی، به مدت 3 ماه استفاده می شود. تهوع و ناراحتیهای بالای معده،ازعوارض جانبی اصلی هستند.
* دیگر داروهائی که غالبا کمتر استفاده میشود، شامل danazol و testolactone هستند.

Danazol ، ترکیبی مشتق شده از تستوسترون، مهار کننده ترشح LH هیپوفیز و هورمون محرک فولیکول (FSH) است که سنتز استروژن بیضه ها را کاهش می دهد. دوز مورد استفاده برای gynecomastia ، 200 میلی گرم دو بار در روز است. رفع کامل بزرگ شدن پستان در 23 ٪ موارد گزارش شده است. عوارض عبارتند از : افزایش وزن ، آکنه ، گرفتگی عضلانی ، احتباس مایعات ، تهوع ، و نتایج آزمایش عملکرد کبد.
Testolactone ، بعنوان یک مهار کننده آروماتاز محیطی ، در دوز 150 میلی گرم، 3 بار در روز به مدت 6 ماه، میزان موفقیتهای مختلفی داشته است. تهوع ، استفراغ ، ادم ، فشار خون بالا و بدتر شدن با استفاده از آن، گزارش شده است.

مراقبت جراحی

کاهش mammoplasty ، برای بیماران macromastia یا با سابقه gynecomastia و یا در افرادی که در آنها درمان داروئی ناموفق بوده است،توصیه میشود. همچنین به دلایل لوازم آرایشی و بهداشتی نیز توصیه میشود (و به دلایل روانی همراه).
* اگر عمل جراحی برای بیماران با pseudogynecomastia لازم است ، لیپوساکشن ممکن است خطر ناک باشد.
* جراحی پلاستیک گسترده تری ممکن است در بیماران مبتلا به gynecomastia مشخص شده، لازم باشد یا آنهائیکه بدلیل از دست دادن وزن، با آویزان شدن مفرط بافت پستان مواجه هستند.
* عوارض جانبی عمل جراحی شامل ریزش بافت به علت تهدیدات عرضه خون، بی نظمی کانتور ، هماتوم یا تشکیل seroma ، و بی حسی دائمی در ناحیه اطراف نوک پستان، میشود.

دارو

اهداف دارو درمانی برای کاهش و جلوگیری از عوارض هستند.

هورمون های استروئیدی

این عوامل برای مهار استروژن استفاده می شود
تستوسترون( Androder ، Andropository )

غالبا هورمون مردانه برای درمان جایگزین، مورد استفاده در هایپوگونادیسم مردان، قرار میگیرد

بزرگسالان 200-300 میلی گرم (تستوسترون IM Q2 - 4wk( enanthate
4-6 میلی گرم (scrotal patch) transdermally qd
5 میلی گرم (nonscrotal skin patch) transdermally qd
اطفال10-25 میلی گرم testosterone propionate 2-3 times/wk

کلومیفن (Clomid, Milophene, Serophene)
تحریک آزادسازی گنادوتروپینهای هیپوفیز

بزرگسالان 50-100 میلی گرم PO qd، بیش از mo 6 تجاوز نکند

برای اطفال هنوز محرز نشده

Tamoxifen (Nolvadex)

وابسته به گیرنده استروژن ، تولید مجتمع هسته ای که باعث کاهش سنتز دی ان ای و مهار اثرات استروژن میشود.

بزرگسال10-20 میلی گرم PO bid
برای اطفال هنوز محرز نشده

Danazol (Danocrine)

آنالوگ استروئید سنتزی با فعالیت قوی antigonadotropic (مهار کنندهای LH و FSH ) و عمل آندروژنیک ضعیف.

بزرگسالان200 میلی گرم PO bid برای 3mo
برای اطفال هنوز محرز نشده

Testolactone (Teslac)

یک مهار کننده آروماتاز مصنوعی است که تولید استرادیول و استرون را از testosterone و androstenedione جلوگیری میکند.

بزرگسالان 150 میلی گرم PO tid تا 6 mo
برای اطفال هنوز محرز نشده

عوارض

* در مردان مبتلا به سندرم Klinefelter 10 -- تا 20 برابر خطر ابتلا به سرطان پستان افزایش می یابد.
* غیر از خطر مربوط به سرطان پستان ، gynecomastia هیچ گونه عوارض طولانی مدت ایجاد نمی کند.

پیش بینی

* در حدود 90 ٪ از موارد ، gynecomastia بلوغ دختران در طول مدت زمان از چند ماه تا چند سال مرتفع میشود.
Gynecomastia ثانویه که در یک لایه ی زیرین رخ میدهد، به علت قابل درمان بودن (به عنوان مثال ، gynecomastia القاء شده با دارو) معمولا به درمان و یا رفع علت اصلی پاسخ میدهد.
Macromastia به ندرت به طور کامل برطرف شده و اغلب نیاز به جراحی دارد.

آموزش بیمار

* به بیماران مبتلا به gynecomastia فیزیولوژیکی، در مورد ماهیت خوش خیم و وضعیت آنها اطمینان خاطر بدهید ، و به آنها اطلاع رسانی کنید که در اکثر موارد خود بخود برطرف میشود.
* به بیماران در مورد روش های درمان متفاوت موجود، خطرات مشخص، عوارض ، میزان موفقیت ، و مزایای هر یک از روشها، مشاوره بدهید.
* برای دستیابی منابع بسیار عالی آموزش بیمار ، به مرکز بهداشت مردانeMedicine مراجعه شود.