امروزه می دانیم که دیابت بارداری یکی از شرایط حادی است که اگر به درستی تشخیص داده نشده و مدیریت نشود، می تواند علامت دوره ای بین نسلی جدی بر جای گذارد...

نوزادانی که با هیپرگلیسمی مادری در طول بارداری مواجه می شوند، در معرض خطر به دنیا آمدن با وزن زیاد هستند و در آینده نیز به کودکان و بزرگسالانی چاق تبدیل خواهند شد. همچنین به احتمال بیشتری در سال های بعدی زندگی خود به دیابت مبتلا می?شوند.

شیوع دیابت بارداری در هر گروه نژادی در حال افزایش است. به طور مثال در ایالت کلرادوی آمریکا که به طور سنتی کمترین میزان چاقی را در کل ایالت ها دارد، شیوع دیابت بارداری در فاصله سال های ۱۹۹۴ تا ۲۰۰۲ دو برابر شده است. این افزایش یک مشکل جهانی است و قسمتی است از اپیدمی سراسری چاقی و دیابت در کل دنیا که جوانان ما را در معرض خطر قرار می دهد.

هنوز مدت زمان زیادی از روزگاری نگذشته که به بیمارانمان می گفتیم خیلی نگران دیابت بارداری خود نباشند، زیرا تصور می شد وضعیتی است که پس از به دنیا آمدن نوزاد برطرف می شود، اما پس از آن فهمیدیم که دیابت بارداری یک علامت مهم از پیشرفت به سوی دیابت نوع۲ در آینده محسوب می شود. علاوه بر آن، بیشتر زنان مبتلا نیز در طول ۵ سال آینده به دیابت مبتلا می شوند. در حال حاضر ۲ کارآزمایی بالینی بزرگ نشان داده که مداخلات برای کنترل گلوکز در کاهش میزان تولد نوزادان چاق موثر هستند و به این ترتیب سلامت نوجوانان و بزرگسالان آینده ارتقا خواهد یافت.

● درمان دارویی

درمان دارویی برای بیمارانی که رژیم غذایی در آنها با شکست مواجه شده، تنها به انسولین محدود نمی شود. یقینا هنوز انسولین یک گزینه به عنوان درمان خط اول محسوب می شود و در بیمارانی که با عوامل دارویی دیگر به سطح مطلوب گلوکز نمی رسند، به صورت درمان کمکی استفاده می شود. همچنین کارایی و فارماکوکینتیک آن نیز به خوبی اثبات شده است. از جفت رد نمی شود و تحقیقات نشان داده که ممکن است با استراحت دادن به سلول های جزیره ای پانکراس مفید باشد. از سوی دیگر انواع مختلفی از آن در دسترس است که براساس آنها درمان می تواند به خوبی انجام شود.با وجود این، به دلایل مختلفی انسولین، درمان مطلوب دیابت بارداری نیست و بسیاری از بیماران استفاده از آن را مایه زحمت می دانند. بسیاری از مادران نیز با وحشت خاصی به آن نگریسته و معتقدند اگر از آن استفاده کنند، یعنی اینکه دیابت دارند. در بالین به این نتیجه رسیده شده زنانی که عوامل خوراکی کاهنده قندخون دریافت می کنند، به احتمال بیشتری کنترل بهتری بر میزان قند خود دارند، شاید به علت اینکه پذیرش دارو از سوی آنها بهتر صورت می گیرد، اما با انسولین، این میزان تطابق و پذیرش نمی شود.

گلیبورید (Glyburide)، یکی از داروهای ضدهیپرگلیسمی است که می تواند در بیماران باردار هم مورد استفاده قرار گیرد و کارایی آن در مطالعات مختلف به خوبی ثابت شده است. گلیبورید یک سولفونیل اوره نسل دومی است که به خوبی از پس پیک قندخون پس از صرف غذا برمی آید و از بروز دوره های هیپوگلیسمی در مادران جلوگیری می کند. در افراد غیرباردار، این دارو بیش از ۲ دهه است که ۲ بار در روز، به صورت خوراکی استفاده می شود. پس از ماه ها استفاده، بیماران غیرباردار با متابولیت های فعالی مواجه می شوند که نیمه عمر دارو را زیاد می کند و به این ترتیب اثر آن حداقل برای ۱۲ ساعت باقی خواهد ماند.

داستان استفاده از گلیبورید در بارداری داستان کمی تفاوت دارد. بیماران آن را برای مدت نسبتا کوتاهی مصرف می کنند و درنتیجه متابولیت های فعال در آنها ساخته نمی شوند. تغییرات متابولیکی که در دوران بارداری رخ می دهد نیز آنها را مستعد و آسیب پذیر به هیپوگلیسمی در ساعات خاصی از روز می کند، خصوصا در اواخر صبح، اواخر عصر و بین ساعات ۳ و ۴ صبح. کارآزمایی دکتر لانگر که ۴۰۴ زن مبتلا به دیابت بارداری را به ۲ گروه دریافت کننده انسولین و گلیبورید تقسیم کرد، نشان داد پیامدهای مشابهی در ۲ گروه درمانی دیده می شود، هر چند میزان هیپوگلیسمی مادری در گروه درمان شده با انسولین بیشتر گزارش شد، به طوری که ۲۰ درصد زنان دریافت کننده انسولین و تنها ۲ درصد زنان درمان شده با گلیبورید علایم هیپوگلیسمی را تجربه کردند.

به طور خلاصه، گلیبورید به اندازه انسولین در رسیدن به سطح مطلوب کنترل قند (قند ناشتا کمتر از ۹۰ میلی گرم در دسی لیتر و قند ۲ ساعت پس از صرف غذا، کمتر از ۱۲۰ میلی گرم در دسی لیتر) و کنترل چاقی نوزادان موثر است، با توجه به آنکه به طور معنی داری باعث هیپوگلیسمی کمتر در مادران خواهد شد. در کارآزمایی دکتر لانگر، دوز گلیبورید برحسب نیاز هفتگی افزایش می یافت تا به حداکثر دوز آن یعنی ۲۰ میلی گرم در روز رسید و مادران آنها را به صورت ۲ بار در روز مصرف می کردند. انسولین نیز براساس برنامه استاندارد تجویز شد، یعنی NPH رگولار و TID رگولار.

برخلاف نتایج موثر حاصل شده از این کارآزمایی، بعضی معتقدند که تنها با یک کارآزمایی نمی توان این دارو را به عنوان خط اول درمان قبول کرد. با وجود این، تعداد بی شماری مطالعات گذشته نگر یا مورد شاهدی نشان داده اند که گلیبورید از نظر بالینی می تواند جایگزین کارآمد انسولین درمانی شود، بدون آنکه آثار جانبی خاصی روی جنین یا نوزاد داشته باشد، پس می تواند جایگزین برحق انسولین باشد.

برخلاف دیگر داروها مانند سولفونیل اوره های نسل اول که آزادانه از جفت عبور می کنند، گلیبورید تا ۸/۹۹ درصد به پروتئین باند می شوند و به این ترتیب در حداقل اندازه ممکن از جفت رد می شود. از نظر تئوری شاید با مصرف گلیبورید یک مشکل بالقوه وجود داشته باشد. از آنجا که دارو با تحریک تولید پانکراسی انسولین مادری عمل می کند، می تواند باعث فرسودگی پانکراس شود، بنابراین شاید بتواند زمان را برای پیشرفت به سوی دیابت آشکار در زنانی که پانکراس آنها در حال جنگ برای شروع دیابت است، کوتاه کند. زنان چاقی که مقاومت انسولینی قابل توجهی دارند، در زمان شروع بارداری خود شاید مستعد به این فرسودگی پانکراس باشند. هر چند این عارضه بالقوه در هیچ کارآزمایی ای نشان داده نشده، اما باید همواره مدنظر قرار گیرد. در هر صورت به عنوان پزشک باید شاکر باشیم که فارماکودینامیک گلیبورید در زنان باردار کاملا متفاوت است و جایگزین مناسبی برای درمان با انسولین به حساب می آید.

● گلیبورید در بالین

در دوران بارداری، عملکرد گلیبورید ۵/۲ ساعت پس از مصرف به حداکثر اوج خود می رسد و با توجه به افزایش کلیرانس کلیوی و متابولیسم در طول بارداری، علاوه بر طول مدت کوتاه درمان در این دسته از بیماران، عمر مفید آن تنها حدود ۶ تا ۸ ساعت تخمین زده می شود. از آنجا که قندخون ۶۰ تا ۹۰ دقیقه پس از صرف غذا به حداکثر خود می رسد، به بیماران پیشنهاد کنید که یک دوز از گلیبورید را یک ساعت قبل از صرف غذا میل کنند، در غیر این صورت پیک گلوکز پس از صرف غذا قابل کنترل نخواهد بود. دوز بعدی یک ساعت قبل از غذای شب داده شود، به شرط آنکه دوز اولی یک ساعت قبل از صبحانه تجویز شود تا به کنترل پیک های گلوکز پس از صرف غذای صبحانه و ناهار کمک کند، هرچند دیگر به کنترل شام نخواهد رسید. بنابراین دوز دوم بهتر است میان ساعت ۱۰ شب تا ۱۲ شب داده شود بلکه بتواند تا هنگام صبح نیز موثر باقی بماند. اگر به طور مثال این دوز در ساعت ۸ تا ۹ تجویز شود، پیک اثرش بین ساعت ۱۰ تا ۱۲ شب خواهد بود و در ساعت ۶ صبح دیگر عمل نمی کند.



دکترشادی کلاهدوزان
منبع: MD Consult, August ۲۰۱۱
هفته نامه سپید