بيهوشي عمومي و كودك مبتلا به آسم


شيوع پيشرونده آسم در كودكي به اين معني است كه متخصص بيهوشي با رقم رو به رشد اين كودكان كه در ليست جراحي روزمره قرار ميگيرند روبروست. حجم زياد جراحي روزانه موجب ميشود زمان كافي براي ارزيابي هم شرايط باليني كودك و نيز خطر بيهوشي عمومي، در اختيار نباشد.
خوشبختانه حوادث ناخواسته در حين بيهوشي اين كودكان نادر است. اگر چه احتمال اينكه يك بيهوشي عمومي عادي اين كودكان را دچار عارضه نموده و حتي به مخاطره بياندازد وجود دارد. در اين نوشته مقالات مربوط به كودكان آسمي و پيشرفت هايي كه در مراقبت هاي قبل، حين وپس از عمل آنها شده است مورد مرور قرار ميگيرد.

پاتوفيزيولوژي كودك مبتلا به ويز:
با وجود افزايش دانش و اطلاعات عمومي در مورد پاتولوژي آسم ولي تعيين آن و اينكه چه عاملي در پيدايش آسم دخالت دارد مشكل است. استعداد ژنتيكي، آتوپي و محيط قبل و اوايل تولد وتأثير التهاب مزمن مجاري هوايي روي مجاري هوايي مستعد در پيدايش آسم نقش دارد.
بين آتوپي و آسم همراهي زياد وجود دارد. آتوپي تمايل ذاتي در جهت ايجاد ازدياد حساسيت با واسطه IgE ميباشد. ولي بسياري از كودكان كه دچار ويز ميشوند آسم آتوپيك ندارند.
لذا كودكان مبتلا به ويز را ميتوان در سه طبقه بندي قرار داد.
۱-transient wheezer : كاهش عملكرد ريه در شيرخوارگي كه احتمالاً در پاسخ به عفونتهاي ويروسي پيش مي آيد و ممكن است به علت قطر كم مجاري هوايي باشد علائم اينها بعد از چند سال اول عمر از بين ميرود .
۲-wheezer non atopic asthma : كودكاني هستند كه تا بعد از چند سال اول عمر هم ويزينگ دارند كه اغلب درپاسخ به يك عفونت ويرال پيش مي آيد. اما احتمال تداوم اين ويز كمتر از نوع آتوپيك است.
۳- early atopic wheezer : بيشتر در خطر آسم شديد و مداوم هستند.به نظر منطقي مي آيد كه هر كودكي كه تاريخچه بيماري ري اكتيو مجاري هوايي دارد را در گروه با خطر بالاي برونكواسپاسم در حين عمل بدانيم به علاوه در همين كودكان آتوپيك خطر واكنش هاي شديد آلرژيك بيشتر است.

التهاب مجاري هوايي مشخصه اصلي آسم است كه به طور تيپيك از نوع ائوزينوفيليك است اگرچه التهاب نوتروفيليك هم ممكن است در آسم شديد و تشديد حاد آسم ديده شود. مجاري هوايي ملتهب در پاسخ به تحريكات irritant هايپر ري اكتيو است و با انقباض برونشي و ترشح موكوس پاسخ مي دهند. تغييرات اختصاصي ديگر كه در مجاري هوايي كودك آسمي اتفاق ميافتد، remodeling نام دارد كه شامل هيپرپلازي سلولهاي گابلت، ضخيم شدن مامبران بازال زير اپي تليوم ولايه عضلات صاف است كه در كنار التهاب و بطور همزمان با آن اتفاق ميافتد وروي آناتومي و عمل مجاري هوايي تأثير ميگذارد و با انسداد غير قابل برگشت مجاري هوا و افزايش پاسخ دهي مجاري هوايي ارتباط دارد.

ارزيابي قبل از عمل:
تشخيص: آسم با انسداد متغير و متناوب مجاري هوايي مشخص مي شود كه بيشتر به صورت ويز و سرفه در كودكان تظاهر ميكند. كودكان بزرگتر ممكن است از تنگي نفس يا سنگيني و ناراحتي روي قفسه سينه شكايت نمايند.

ارزيابي: اين بسيار مهم است كه هم شدت و هم ميزان كنترل آسم ارزيابي شوند چون اين دو پديده بسيار به هم مرتبط هستند. آسم خفيفي كه بد كنترل شده ممكن است موجب علائم شديد از نظر تعداد و تداوم حملات شود. يا ممكن است بيماري آسم شديد داشته و اخيراً علائم وي خوب كنترل شده ولي نياز به مصرف دوز بالاي استروئيد استنشاقي دارد. آسم بد كنترل شده با ويژگي هاي مختلفي از جمله موارد مكرر علائم و نيز استفاده مكرر از داروهاي reliever ، ويزيت هاي مكرر اورژانس، بستري در بيمارستان و استفاده از استروئيد خوراكي مشخص ميشود. هم British Thoracic Society (BTS) و هم NHLBI شدت آسم را به روش پله پله بسته به ميزان درمان مورد نياز وعلائم، طبقه بندي نموده اند.
آسمStep اول : استفاده گاهگاهي از B۲ آگونيست كوتاه اثر براي كنترل علائم كافي است.
آسم Step دوم: استروئيد استنشاقي تا µg۴۰۰ بكلومتازون دي پروپيونات (BDP) يا معادل آن از استروئيد استنشاقي ديگر بطور روزانه مورد استفاده قرار ميگيرد.
آسم Step سوم: ß۲ آگونيست هاي طويل الاثر (LABA) و يا آنتاگونيست هاي رسپتور لكوترين به درمان مرحله دوم اضافه ميشود، كه ممكن است نياز به استفاده از ميزان بيشتر كورتيكوستروئيد استنشاقي با اضافه كردن اين داروها كم شود.
آسم Stepچهارم: بر اساس دستور العمل BTS افزايش با احتياط در ميزان استروئيد استنشاقي به دوز نهايي µg ۸۰۰ روزانه و افزودن يك داروي چهارم اگر نياز بود.
مرحله نهايي يا مرحله پنجم: از استروئيد خوراكي، دوز بالاي استروئيد استنشاقي ۱۰۰۰ µg BDP يا داروهاي سيستميك ديگر كه به كاهش دوز استروئيد كمك ميكنند،استفاده مي شود.اغلب كودكان در پله اول يا دوم پروتكل درماني قرار دارند.متخصص بيهوشي طبيعتا˝بايد وقتي كه كودكي را با آسم مرحله ۴يا ۵ بيهوش ميكند بسيار مراقب و محتاط باشد.
Difficult asthma: آسمي است كه علي رغم دريافت دوز بالاي استروئيد استنشاقي (۸۰۰ µg BDP )بد كنترل شده باشد و يا در مرحله ۴ يا ۵ باشد.اگر چه آسم برخي از كودكان به استروئيد پاسخ ضعيفي ميدهد ولي دلايل اصلي Difficult asthma، تكنيك نادرست استنشاق دارو يا تشخيص غلط آسم ميباشد. علاوه بر آن گروه كوچكي از كودكان ممكن است آسم مهلك داشته باشند.كه نام اين آسم brittle asthma ميباشد و با شروع ناگهاني حمله آسمي كه موجب آسفيكسي بيمار ميشود يا تيپ آنافيلاكتيك است مشخص مي گردد. تاريخچه قبلي از حملات به شدت مهلك و خطرناك بويژه مواردي كه نياز به بستري در بخش مراقبتهاي ويژه داشته از ويژگيهاي اين گروه آسيب پذيراست.
بررسيهاي پاراكلنيكي:
اغلب اين تستها ارزش پيشگويي كننده مثبت و قابل قبول ولي ارزش پيشگويي كننده منفي ضعيف دارند.
۱- راديوگرافي قفسه سينه بندرت اهميت پيدا ميكند مگر مشكوك به بيماري ديگري بجز آسم بوده و يا به فكر پنوموتوراكس در حمله حاد باشيم.
۲- تستهاي اعمال ريوي( PFT )معمولا در ارزيابي شدت حمله حاد ميتواند مفيد باشد.كه در ميان معيارهاي آن FEV۱ بهترين شاخص ارزيابي انسداد در يك آسم بد كنترل شده است و نيز پاسخ آسم در مقابل يك محرك irritant يا ورزش يا متاكولين به وسيله FEV۱ ارزيابي ميشود، همچنين با اين تست برگشت پذيري انسداد مجاري هوايي با انبساط دهنده هاي برونشي محك زده ميشود.
۳- ماركرهاي التهاب: عمدتاً ابزارهاي تحقيقاتي هستند مانند ائوزينوفيلي خون محيطي ائوزينوفيليك كاتيونيك پروتئين _ ائوزينوفيل درايود پروتئين ايكس(EPX) لكوترين هاي ادراري كه براي رديابي التهاب مجاري هوايي استفاده ميشوند. اخيرا تنها روش غير تهاجمي بررسي التهاب اگرoxid exhaled nitric (eNO) يا hydrogen peroxide است كه eNO يك ماركر حساس التهاب مجاري هوايي در بچه ها حتي وقتي كه علائم وجود ندارد، ميباشد.
۴- معيارهاي آتوپي مثل IgE توتال سرم، سطح IqE اختصاصي آلرژن (RAST) و تست پريك پوستي هستند كه هيچيك در تشخيص احتمالي اسپاسم برونشي نقش ندارند.

آمادگي قبل از عمل:
علاوه بر انجام بررسي اعمال ريوي وانقباض برونشي در كودكي كه قرار است تحت بيهوشي قرار گيرد، متخصص بيهوشي بايد از ساير مشكلات همراه در بيمار آگاه باشد مثلاً اينكه فرد آسمي آتوپيك، مستعد واكنش آلرژيك است و ممكن است با آلرژن ها و داروها و مواد نگهدارنده دارويي يا لاتكس دچار آنافيلاكسي شود.
۱. پيش درماني Premedication:

در كودك آسمي ميتوان از تعدادي از داروهايي كه معمولا به عنوان پيش درماني Premedication استفاده ميشود مثل ميدازولام با اطمينان استفاده كرد.اين بيماران را بايد تشويق نمود تا از اسپري هاي استنشاقي خود به طور عادي حتي در روز جراحي استفاده نمايد و قبل از عمل از β۲ آگونيست استنشاقي استفاده نمايند كه اين امرمقاومت مجاري هوايي را كه در اثر استفاده از برخي از داروهاي بيهوشي ايجاد مي شود، كاهش مي دهد با استفاده از β۲ آگونيستهاي طويل الاثر (LABA) و آنتاگونيستهاي رسپتور لكوترين ميتوان محافظت بيشتر و طولاني تري قبل از بيهوشي عمومي ايجاد نمود در كورتيكوستروئيدها ممكن است از برونكواسپاسم حين جراحي پيشگيري نمايند. اگرچه مدارك موجود مربوط به يك مطالعه غير كنترل شده است كه در آن تغييرات سيتوكاينها اندازه گيري ميشد.

هيدروكورتيزون وريدي براي پرهيز از كريز آدرنال ، در افرادي كه كورتيكوستروئيد سيستميك و يا احتمالاً دوز بالاي كورتيكوستروئيد استنشاقي دريافت ميكنند قبل از عمل جراحي توصيه ميشود.بندرت فرد آسمي كه قبلاً كورتيكوستروئيد گرفته نسبت به آن آنافيلاكسي نشان ميدهد مواد مختلف موضعي استنشاقي مثل ليدوكائين باعث كاهش اثر انقباض دهندگي برونش كه بدليل انتوباسيون ايجاد مي شود، مي گردد و بر عكس اين مواد ميتوانند خودشان ايجاد تحريك و برونكواسپاسم نمايند كه با استفاده از β۲ آگونيست كوتاه اثر بطور همزمان اين حالت خنثي ميشود.

۲. القاء بيهوشي از طريق داخل وريدي:


هر دو روش القاء بيهوشي وريدي و گازي در برقراري بيهوشي كودكان رايج ميباشد و انتخاب روش يا مادة بيهوشي ممكن است تحت تأثير تاريخچه آسم قرار بگيرد. Amethocain يا كرم EMLA ميتوانند براي ايجاد بي حسي موضعي قبل از برقراري مسير وريدي مورد استفاده قرارگيرند.واكنش آلرژيك به هر يك از اين مواد اگر موضعي استفاده شوند گزارش نشده است، اگر چه جذب سيستميك آن ها از طريق پوست آسيب ديده و ملتهب (مثل درماتيت آتوپيك) ميتواند منجر به توكسيسيتي شود.

كتامين به عنوان يك ماده انتخابي براي ايجاد بيهوشي وريدي در كودكان با آسم شديد توصيه شده است. اين ماده اثرات انبساط برونشي دارد كه احتمالاً با انبساط مستقيم عضلات صاف مجاري هوايي عمل ميكند. به علاوه با مهار نمودن مسير واگ و نيز افزودن آزاد شدن كاتكول آمينها به اين اثر كمك ميكند. ولي اين ماده ممكن است ترشحات مجاري هوايي را افزايش دهد كه با تزريق مواد آنتي كولينرژيك با اين اثر مقابله ميشود. اما اثر بخشي داروهاي آنتي كولينرژيك در مطالعات كنترل شده به اثبات نرسيده است.
سود بخشي propofol و ارجحيت آن به باربيتوراتها به علت ايجاد انقباض برونشيك كمتر در افراد آسمي است. اگرچه مانند هر دارويي واكنش ايديوسنكرازي با پروپوفول(propofol) وجود دارد و چند واكنش برونكواسپاسم بدنبال استفاده از آن گزارش شده است.

انتخاب ساير مواد بيهوشي بيشتر با تكيه بر مطالعات invitro امكان پذير است تا مطالعات invivo به طور مثال داروهايي كه به طور تئوريك و آزمايشگاهي باعث تسريع در آزاد شدن هيستامين از Mast cell ميشوند، ممكن است در ايجاد انقباض برونشي نيز نقش داشته باشند. مرفين ظاهراً خيلي آسانتر از fentany و atracurium خيلي سريعتر از suxamethonium موجب آزاد شدن هيستامين ميگردند.
۳. القاء بيهوشي عمومي با گاز:
مواد بيهوشي دهنده فرار كه براي ايجاد بيهوشي گازي استفاده مي شوند هم داروهاي انبساط دهندهء برونشيال شناخته شده اي هستند كه حتي گاهي به عنوان آخرين درمان در آسم استاتوس استفاده ميشوند. اگر چه در حين القاء بيهوشي حتي اين داروها هم ظاهراً موجب افزايش مقاومت راههاي هوايي ميشوند چون اين داروها قادر نيستند پاسخ انقباض برونشي بدنبال لوله گذاري را كاملاً از بين ببرند.اثر اين داروها با هم متفاوت است.

هالوتان كه قبلاً براي بيهوشي كودكان آسمي توصيه مي شد، امروزه محبوبيت خود را از دست داده است.اثرات تحريكي sevofluran از ايزفلوران كمتر است. افزايش اندك در مقاومت مجاري هوايي با sevofluran ديده ميشود كه با استفاده از β۲ آگونيست استنشاقي به صورت پيش درماني Premedication، اين اثر از بين مي رود. به علاوه sevofluran كمتر از هالوتان فرد را مستعد به آريتمي قلبي ميكند.

۴. لوله گذاريintubation:
لوله گذاري داخل تراشه نسبت به استفاده از Laryngeal Mask airway(LAM) احتمالاً بيشتر موجب عوارض تنفسي در بيماران آسماتيك ميشود در كودكان مبتلا به عفونت تنفسي فوقاني كه ازدياد حساسيت راه هوايي نيز دارند، اسيدانس عوارض LMA يا نسبت به لوله گذاري داخل تراشه كمتر است به اثبات رسيده است. براي اعمال جراحي كوتاه مدت در كودكان آسمي منطقي به نظر ميرسد كه از دستكاري اوروفانكس پرهيز نموده و تنها از ماسك صورت استفاده شود.
۵. شناخت عوارض و درمان آن:
در كودكان آسمي چند عارضه در حين بيهوشي بيش از همه احتمال دارد كه مهمترين آنها انقباض برونشي، آنافيلاكسي و احتمالاً كريز آدرنال است:

۱-انقباض برونشي:
افراد آسمي ممكن است بدليل افزايش تحريك پذيري مجاري هوايي يا به دليل واكنش آنافيلاكسي دچار انقباض برونشي شوند. انقباض برونشي با ويز بازدمي دو طرفه و پلي فونيك، بازدم طولاني …….با افزايش تلاش تنفسي افزايش فشار مجار هوايي و افزايش CO۲ انتهاي بازدمي و احتمالاً هيپوكسي تشخيص داده ميشود. هيپوكسمي در كودكاني كه محرك تنفسي در آن با بيهوشي از كار افتاده است سريعتر آشكار ميشود.

انقباض برونشي معمولاً در اين حالت با β۲ آگونيست استنشاقي به تنهايي و بطور مؤثر درمان ميشود. β۲ آگونيست استنشاقي را يا از طريق نئوبولايزر يا با Metuel Dose Inhaler (MDI) و spacer از طريق لولهء تراشه استفاده نمود. سالبوتامول و آمينو فيلين وريدي هم براي درمان انقباض برونشي شديد استفاده ميشود.

Dose Route Drug
بولوس mg (۵-۲.۵)هر ۳۰-۲۰ دقيقه يا مداوم نئوبولايز بتادو آگونيست
تا ۱۰ پاف(mg۱)هر ۳۰-۲۰ دقيقه MDI+Spacer بتادو آگونيست
بولوس:mg/kg۱۵ ظرف ۲۰دقيقه و سپس انفوزيون mg/kg۵-۱ در دقيقه وريدي بتادو آگونيست
بولوس mg۲۵۰-۱۲۵ هر ۳۰-۲۰ دقيقه نئوبولايز ايراتروپيوم برومايد
mg/kg ۴ هيدروكورتيزونپرونيزولونmg/kg۲-۱ وريدي خوراكي كورتيكوستروئيد
بولوس mg/kg۵ ظرف يك دقيقه( اگر قبلا آمينوفيلين يا تنوفيلين مي گرفته تزريق نشود)انفوزيون mg/kg/h۱ وريدي آمينوفيلين
mg/kg۴۰ ظرف ۲۰ دقيقه وريدي منيزيوم
بولوس mg/kg۲-۱ و سپس mg/kg/min۴۵-۵/۱۲of inhaled air%۵/۱-۵/۰of inhaled air%۲-۵/۰ KataminانفوزيونHalothaneIsofloran

مواد بيهوشي دهنده


مداركي كه برتري هريك از اين داروها را بر ديگري نشان دهد در مورد كودكان اندك است در تشديد حاد حملات آسم، آمينوفيلين كمي مؤثرتر است ولي اين امر به بهاي افزايش عوارض جانبي تمام ميشود. آمينوفيلين ممكن است خطر آريتمي قلبي را بخصوص وقتي با برخي از مواد بيهوشي دهنده گازي استفاده شود افزايش دهد.(جدول ۱) هيپوكالمي عارضه بسياري از داروهاي ضد آسم است كه از نظر تئوريك خطر آريتمي قلبي را افزايش ميدهد كه خوشبختانه در عمل كمتر ديده ميشود.

انتخاب ديگر منيزيم داخل وريدي يا افزايش غلظت داروي بيهوشي دهنده گازي در حين بيهوشي است. كودكاني كه بجز انقباض برونش مينور علامت ديگري ندارند، اگر قبل از عمل كورتيكوستروئيد به آنها تزريق نشده است مي توانند از تزريق آن بهره بگيرند. هر گونه درگيري اعضا به نفع درگيري سيستميك ميتواند نشانه اين باشد كه واكنش، يك آنافيلاكسي است تا يك واكنش آسمي ايزوله، و مطمئن تر اينست كه ما انقباض برونشي را به عنوان يك آنافيلاكسي درمان نماييم تا اينكه در انتظار وقوع يك آنافيلاكسي تيپيك درمان خود را به تعويق بياندازيم.
۲- آنافيلاكسي:
آنافيلاكسي يك عارضه نادر ولي بالقوه فاجعه آميز در حين بيهوشي است . داروهاي بلوك كنندة عضلاني(NMD)، آنتي بيوتيك ها و لاتكس عوامل شروع كننده براي اين عارضه محسوب ميشوند. اگر چه واكنش به NMDشايعتر است ولي واكنش به لاتكس با آتوپي در فرد ارتباط دارد.
آلرژي به لاتكس در كودكاني كه با اين آنتي ژن قبلاَ برخورد داشته اند شايعتر است، براي مثال كودكاني كه قبلاَ جراحي شده اند يا نياز به كاتتريزاسيون متناوب مثانه داشته اند ممكن است حساس شده باشند. به علاوه حساسيت متقاطع ممكن است بين لاتكس و ميوه هاي مختلف(مثل آووكادو، كيوي و موز) وجود داشته باشد.
مواد بيهوشي دهنده

بيماراني كه آلرژي ثابت شده يا مشكوك به لاتكس يا rubber دارند بايد در اطاق عمل عاري از لاتكس(latex-free ) و احتمالاَ با پره مديكيشن premedication (جدول ۲) جراحي شوند. اگر چه در برخي مراكز لزومي به استفاده از پره مديكيشن وجود ندارد. ولي استفاده از پره مديكيشن نمي تواند جايگزين اطاق عمل عاري از لاتكس بشود.

علائم آنافيلاكسي شامل آنژيو ادم، فلاشينگ كهير، تاكي كاردي ، كاهش خونرساني و هيپوتانسيون ثانوي به كاهش حجم است.آنژيو ادم ممكن است در صورت يا لب ها باشد. آنژيو ادم مجاري هوايي ممكن است با استريدور تظاهر نمايد. متاسفانه در بيماري كه تحت بيهوشي عمومي است علائم پرودرمال مثل گزگز دور لب، كهير و آنژيو ادم ممكن است ديده نشود.
شايعترين تظاهر آنافيلاكسي در اتاق عمل كلاپس قلبي عروقي (عدم وجود نبض) يا اسپاسم برونشيال ( اشكال در تهويه بيمار ) است .
آنافيلاكسي بايد سريعا و شديدا براساس پروتكل هاي موجود و با تزريق آدرنالين عضلاني،نبولايزر سالبوتامول و احياء مايعات درمان شود . استفاده از كورتيكواستروئيد و آنتي هيستامين ها را هم بايد در نظرداشت. آدرنالين عضلاني خط اول درمان است ، اگر چه در بيماري كه مسير وريدي در دسترس است از تزريق با احتياط آدرنالين وريدي ( محلول ۱۰۰۰۰/۱ اپي نفرين) هم مي توان استفاده نمود.
انجمن متخصصين بيهوشي پيشنهاد مي كند كه پروتكل درماني آنافيلاكسي در بيماران تحت بيهوشي عمومي بايد در اتاق عمل در دسترس بوده و مرتبا بازنگري شود.هر واكنش مشكوك به آنافيلاكسي بايد مورد بررسي و جهت پيگيري ارجاع شود.

جدول ۲:


پره مديكيشن يا پيش درماني در كودكان با آلرژي به لاتكس





Schedule dose drug
۶hهر و I.V ۱mg/kg متيل پرونيزولون
۶h وهر I.Vظرف ‘۲۰ ۱mg/kg رانيتيدين
۶hو هر I.V (۱ ماهه تا ۱ ساله) ۲۵۰ mg/kg كلرفنيرآمين
۶h وهر I.V (۵-۱ ساله) ۵mg/kg كلرفنيرآمين
۶h وهر I.V ( ۱۲-۵ ساله) ۱۰ mg/kg كلرفنيرآمين


۳ –كريز آدرنال: سركوب محور هيپوتالاموس ، هيپوفيز و آدرنال ممكن است با استروئيد درماني اتفاق بيافتد . كريز آدرنال با استرس هايي مانند جراحي تشديد و تسريع مي شود . اين بيماران معمولا به هيدروكورتيزون داخل وريدي و احياء مايعات با سالين يا كلوئيد براي افزايش حجم داخل عروقي و دكستروز كه براي تصحيح هر نوع هيپوگليسمي لازم است پاسخ مي دهند .
سركوب محور هيپوتالاموس ، هيپوفيز و آدرنال HPA)) را در كودكي كه مقادير بالايي استروئيد براي مدت طولاني استفاده نموده ، بايد درنظر داشت.درمان كوتاه مدت با پرونيزولون در آسم مي تواند عمل محور HPA را براي ۱۰ روز تحت تاثير قرار دهد ولي اين اثر معمولا طولاني نيست .در تمامي موارد درمان با دوز بالا ( بيش از ۳ هفته) و يا دوزهاي عصرگاهي و نيز استفاده از درمان ممتد بجاي يك روز در ميان ، سركوب محور HPA ايجاد مي گردد كه بهبود عمل آن ممكن است تا يكسال به طول بيانجامد.
درمان با دوز بالاي استروئيد استنشاقي نيز با سركوب HPA و نيز چند مورد كريز آدرنال كه يك مورد آن بعد از عمل جراحي بوده ، همراه بوده است.
كميته سلامت دارويي هشدار مي دهد كه مصرف استروئيد استنشاقي ممكن است با نارساييآدرنال همراه باشد. دادن استروئيد قبل از عمل جراحي در افرادي كه اخيرا استروئيد سيستميك دريافت نموده اند و نيز براي افرادي كه دوز بالاي استروئيد استنشاقي استفاده مي كنند ، توصيه مي گردد.

مراقبت پس از عمل:
ضد دردهاي غير استروئيدي بطور رايج در جراحي كودكان استفاده ميشوند و گاهي بلافاصله بعد از بيهوشي كاربرد پيدا مي كنند .همراهي استفاده از داروهاي غير استروئيدي NSAID) ) و بدتر شدن آسم اغلب يك موضوع مورد بحث است . اگرچه حساسيت به آسپرين NSAID) ) در كودكان كمتر از بالغين شايع مي باشد ولي امكان وقوع آن وجود دارد. واكنش متقاطع بين انواع NSAID هم مساله رايجي است . با اين حال واكنش متقاطع با پاراستامول نادر ودر صورت وقوع معمولا خفيف است .
آسپرين به ندرت و تنها در موارد خاصي در كودكان استفاده مي شود .
بروفن در كودكان آسمي بطور شايع استفاده و معمولا بدون خطر و مطمئن است اگرچه موارد واكنش اتفاقي ممكن است پيش آيد.
حتي ازNSAID هاي قويتر مثل ديكلوفناك هم در مطالعات Cohort كودكان آسمي استفاده شده و مطمئن گزارش شده است .
اما نتيجه اين مطالعات كه نشانه مطمئن بودن داروهاي فوق است ، بدليل كم بودن كودكان مورد مطالعه كمتر قابل استناد مي باشد. كودكان بزرگتر بويژه آن هايي كه علائم شديد و رينيت دارند ، در معرض خطر بيشتري هستند. اما ارتباط آتوپي با حساسيت به اين داروها NSAID) ) اثبات نشده است . يك متاآناليز پرهيز از NSAID) ) را در كودكان مبتلا به آسم شديد كه قبلا NSAID) ) دريافت ننموده اند و در هر فردي كه تاريخچه اي از واكنش آلرژيك قبلي به NSAID) ) را ميدهد ، توصيه نموده است .
اعمال ريوي بعد از عمل جراحي در كودكاني كه بيهوشي عمومي دريافت نموده اند، كاهش مي يابد و اين كاهش در كودكاني كه بيماري ريوي قبل از عمل مانند آسم داشته اند، مهم است .

نتيجه:
كودكان آسمي اغلب مي توانند بيهوشي عمومي را به طور مطمئن و بدون حادثه تحمل نمايند. مطمئن بودن بسياري از داروها كه در بيهوشي كودكان آسمي بكار ميرود براساس Evidence-Base ضعيف به نظر مي رسد ، اگرچه آگاهي از مشكلات احتمالي همراه در بيمار، با ارزيابي دقيق قبل از عمل و آماده سازي بيمار موجب بروزكمتر عوارضي مي شود كه در گذشته بوقوع مي پيوسته است.

دكتر محبوبه منصوري :
فوق تخصص آسم و آلرژي و ايمونولوژي باليني
REFRRENCES:
Peditric anesthesia